“Bakterielle Vaginose – Charakteristik und Häufigkeit”

Es muss voraus geschickt werden, dass in der internationalen Literatur trotz aller Erfahrungswerte, über die wir verfügen, die Zahlen zum Zusammenhang zwischen Bakterieller Vaginose bzw. vaginalen Infektionen und Frühgeburtlichkeit eine breite Streuung aufweisen. Allerdings wissen wir mit Sicherheit, dass Störungen des vaginalen Ökosystems – und dazu gehört letztlich jede Art von Infektion bzw. Entzündung – zu Frühgeburtlichkeit führen können. Man kann sich das bildlich so vorstellen, dass das Kind zum Schutz der Mutter gleichsam „die Reißleine zieht“ und die Geburt startet. . .

Aufgrund des Geburtenregisters wissen wir, dass 11% der rund 78.000 Geburten in Österreich Frühgeborene sind, also rund 8.500 pro Jahr. Mit Sicherheit stehen deutlich mehr als 50% davon mit irgendeiner Form einer Infektion im Zusammenhang. Damit kommen wir auf eine geschätzte Zahl von 5.000 infektionsassoziierten Frühgeborenen.
Bei 75% der Frühgeborenen (FG) welche vor der 32. SSW (Schwangerschaftswoche) geboren werden, findet man einen Entzündungsprozess im Bereich der Plazenta. Etwa die Hälfte aller Frühgeborenen werden vor 32SSW geboren.

Die medizinische Konsequenz im Zusammenhang mit diesen sehr kleinen Frühgeborenen ist eine aufwendige Intensivtherapie, die vom finanziellen Aufwand etwa einer Nierenersatztherapie entspricht. Das Mortalitätsrisiko für diese Kinder ist trotz Intensivtherapie leider hoch. Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht kleiner 1000g beträgt dir Sterblichkeit je nach Schwangerschaftsdauer zwischen 18 und 40%!

In diesen Fällen findet sich dreimal häufiger eine Chorioamnionitis (Entzündung der mütterlichen Fruchtblase). Diese ist inzwischen eindeutig mit einer Beeinträchtigung der neurologischen Entwicklung des Kindes in Verbindung zu bringen (4x so viel neurologischen Störungen, 8x mehr Fälle von CerebralParese). Außerdem erhöht sie das Auftreten einer chronischenLungenerkrankung mit verminderter Lungenfunktion und erhöhter Lebensgefährdung.

Die enormen Kosten für die Versorgung von Frühgeburtlichkeit wurden für Österreich noch nie berechnet. Bewertungen aus dem Ausland errechnen akute Versorgungskosten von 153.000.-€ je Fall bei einer Geburt in der 25. SSW und immerhin noch 77.000.-€ bei einer Geburt in der 30. SSW. Mittelt man diese Werte grob bei 100.000.- und setzt den Bezug zu 5.000 Frühgeborenen, dann handelt es sich um den unglaublichen Betrag von 500 Mio.€ (pro Jahr)

Die Therapie vaginaler Infektionen fuehrt leider nicht automatisch zur Verhinderung von Frühgeburtlichkeit. Deutsche Studien von Prof. Saling in Berlin legen nahe, dass man offenbar zwischen der „Bakterielle Vaginose“ (BV) als einer Art „Störung des vaginalen Ökosystems“ und der klassischen Infektion unterscheiden muss. In diesen Studien konnte mit prophylaktischen Maßnahmen eine signifikante Reduktion der Frühgeburtlichkeit erreicht werden.
Nichtsdestotrotz gibt es auch eine genetische Determinante. Zum Beispiel weisen Trägerinnen des TNFalpha2 Allels (TNF = Tumor Nekrose Faktor, ein Entzündungsmediator) im Kontext mit BV ein 6-fach erhöhtes Frühgeburtsrisiko auf.

Grundsätzlich verdoppelt das Auftreten einer BV während der Schwangerschaft das Risiko von Frühgeburtlichkeit. Tritt die BV vor der 16. SSW auf, dann versiebenfacht sich dieses Risiko. In der 20 SSW liegt es noch beim Vierfachen und nimmt dann allmählich ab. Bis zu 25% der Schwangeren durchlaufen eine BV, davon meist50% symptomlos. Das zeigt, dass wahrscheinlich eine routinemäßige Prävention im der ersten Hälfte der Schwangerschaft der sicherste Weg wäre, das Frühgeburtsrisiko nachhaltig zu senken.

All diese Fakten legen nahe, was seitens der Gynäkologie schon länger gefordert wird: die Durchführung eines BV-Screenings im Rahmen des Mutter-Kind-Passes. Alternativ dazu könnte eine routinemäßige Stabilisierung des Scheidenmilieus in der ersten Schwangerschaftshälfte die Frühgeburten mit

Univ. Prof. Dr. Berndt Urlesberger
Klin. Abteilung für Neonatologie, Univ. Klin. f. Kinder & Jugendheilkunde, MU-Graz
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Tel: +43/316/385/4556 (bzw. 2624)
Fax: +43/316/385/2678
Email: berndt.urlesberger@medunigraz.at

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Zunächst möchte ich meinen Zugang zu diesem Thema verdeutlichen. Allen, die sich wie ich mit der Problematik der Frühgeburt lange und intensiv beschäftigen, sind die Bakterielle Vaginose und vaginale Infektionen insgesamt ein großes Anliegen. Insbesondere empört wegen der nachgewiesenen Bedrohung und – falls die Ökonomie mehr zählt als das Leid der Betroffenen – der enormen potentiellen Kosteneinsparungen, dass die Mutter-Kind-Pass Betreuung auch in diesem wie in anderen Punkten nicht dem aktuellen Wissensstand angepasst wurde.

Auch, wenn das nicht immer und gelegentlich nicht gerne so wahrgenommen wird – die Zahl der Frühgeburten steigt in Österreich an. Das lässt sich statistisch einwandfrei nachweisen. Wenngleich die steigende Zahl an reproduktionsmedizinisch assistierten Schwangerschaften einen wesentlichen Anteil an dieser Entwicklung trägt, so sind es vor allem auch Infektionen , die als wesentliche Ursache dieser Frühgeburten gelten dürfen. Die je nach Studie wechselnden %-Sätze ändern an dieser Situation nichts.

Im Zentrum des Geschehens steht von der Auslösung vorzeitiger Wehen letztendlich in der Kaskade das so genannten Amnioninfektionssyndrom „FIRS“ (Fetal Inflammatory Response Syndrome). Die Infektion etwa im Sinne einer Bakteriellen Vaginose kann dabei zu verschiedenartigen Infektionsformen führen – von der Kolpitis aufsteigend über die Chorionamnionitis bis zu fetalen Infektionen.

Es bestehen ausreichend diagnostische Möglichkeiten zur Feststellung der bakteriellen Vaginose in der Schwangerschaft. Vor dem Hintergrund der Frühgeburtlichkeit nimmt die Frühdiagnose vor der 20. SSW eine besondere Stellung ein. In Kombination mit entsprechenden therapeutischen Schritten könnten – so auch international anerkannte Österreichische Studien (Kiss et al) – bis zu 60% der Frühgeburten verhindert werden.

Je nach Angriffspunkt können in der Behandlung der Bakteriellen Vaginose insgesamt zwei Arten von Maßnahmen unterschieden werden:
1) Normalisierung des Scheidenmilieus (ohne Anspruch auf Vollständigkeit)**
• Lactobacillenpräparate – z.B. Gynophilus® (MP) , Doederlein-Med ®(AM)
• Lactobacillen + Estriol – z.B. Gynoflor® (AM)
• Milchsäurepräparate – z.B. Lactamousse® (MP)
• NEU: Kombination Milchsäure + Glykogen – Balance activ® Vaginal Gel (ab 1.4.09, MP)
2) Antibiotikagabe
• Clindamycin – lokal oder systemisch zB Dalacin® (AM)
• Metronidazol –systemisch (AM)

Die unter 1) angeführten Maßnahmen kommen in Frage zur Früh- und Langzeitbehandlung als additive Therapie bzw. als präventivmedizinische Maßnahmen.

Das lokaltherapeutische Armentarium zur Normalisierung des Scheidenmilieus erfährt ab 1.4.2009 eine Erweiterung durch eine Kombination aus Milchsäure mit Glykogen, die als „Balance activ Vaginal Gel®“ erhältlich sein wird. Die Milchsäure zielt dabei auf die Ansäuerung des Milieus ab, während Glykogen das notwendige Substrat darstellt, das die Lactobacillen benötigen, um ihrer Funktion (Milchsäure und Peroxidbildung) nachkommen zu können. Es erwies sich in einer Studie (Decena, J. Obstet. Gynaecol. Res., 2006) als gleich effektiv wie Metronidazol.

Vor allem wegen dieser bestehenden therapeutischen Möglichkeiten wäre es sehr wichtig, das Bewusstsein der Frauen insgesamt für dieses Problem vor dem Hintergrund potentieller Kinderlosigkeit und Frühgeburt deutlich zu steigern. Es steht außer Zweifel, dass ein effektiveres Infektionsscreening in der Mutter-Kind-Pass Betreuung umzusetzen wäre. Bis dahin muss das Augenmerk zur Selbstvorsorge mit möglichst früher Diagnose und Therapie gelegt werden. (**Anm. Arzneimittel/AM dürfen nur in Fachmedien genannt werden, MP=Medizinprodukt)