KINDLICHE ATEMWEGSINFEKTE  - PHYTO STATT ANTIBIOTIKA?

Mittwoch, 22.9.2010, 09:30h—10:30h
Cafe im Radiokulturhaus, 1040 Wien, Argentinierstr. 30a

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PROGRAMM

„Kindliche Atemwegsinfekte“
Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer (St.Pölten)

„Antibiotikaeinsatz & Resistenzen“
Prim.a Univ-Doz.in Dr.in Petra Apfalter Linz)

„Was bietet die Natur“
Univ. Prof. Dr. Eckhard Beubler (Graz)

„Konkrete Maßnahmen für konkrete Probleme“
Univ.-Prof. Dr. Peter J. Guggenbichler (Kössen)


„Phytoneering, der neue Weg“
Prof. h.c. Dr. Michael Popp (Neumarkt/D)

Die Präsentationen sowie Fotos (Illustration und ReferentInnen) können direkt angefordert werden

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Die Veranstaltung beruhte auf nachstehendem Standortpapier zum Thema

Konsensus kindliche Atemwegserkrankungen. September 2010, medcoMMMunications consulting
Textliche Aufarbeitung: Dr. med. Wolfgang A. Schuhmayer

Standortpapier: Kindliche Atemwegserkrankungen

Auf Basis eines ExpertInnentreffens am
Freitag, 24.8.2010, 1090 Wien, Billrothhaus

TeilnehmerInnen:
Prim.a Univ-Doz.in Dr.in med. Petra Apfalter
– Nationales Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz

Univ.-Prof. Dr. pharm. Eckhard Beubler
Vorst. d. Inst. f. Experimentelle & Klinische Pharmakologie
Med.. Univ. Graz

Univ.-Prof. Dr. med. Peter J. Guggenbichler
– Kössen, Kinderarzt und Prof. emer. Univ. Erlangen

Prof. Dr. pharm. Michael A. Popp
– CEO Bionorica GmbH, Lektor Med. Univ. Innsbruck

Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Karl Zwiauer
– Vorst. d. Abtlg f. Kinder & Jugendheilkunde
Landesklinikum St. Pölten

Einleitung

Kindliche Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Es gilt in der Öffentlichkeit weithin die irrtümliche Meinung, Antibiotika würden hier rasche, nachhaltige Linderung verschaffen. Verordnungen kommen zustande, weil die Eltern der betroffenen Kinder gegenüber den ÄrztInnen „Druck“ ausüben bzw. weil diagnostische Unsicherheit zu Präventivverschreibungen führen.

Dieses Fehlverhalten ist aufgrund der Statistik (siehe ff) nachweisbar und belegt in Konkordanz mit der Saisonalität dieser Erkrankungen einen entsprechenden Anstieg der Antibiotika-Verordnungen.

Ziel des ExpertInnen-Meetings war es nun, den korrekten Platz der Antibiotika zu definieren und die Möglichkeit auszuloten, inwiefern spezielle Phytopharmaka (konkret die sehr intensiv beforschten Produkte Sinupret® und Bronchipret) in der Lage sind, ggf. therapeutische Rahmenbedingungen zu schaffen, die Superinfektionen und damit Antibiotikaverordnungen senken könnten.

Kindliche Atemwegsinfektionen

Referent: Prim Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer

Die kindlichen Atemwegsinfekte lassen sich in zwei große Gruppen teilen:
1) Akute respiratorische Infektionen (ARI) der oberen
2) Akute respiratorische Infektionen (ARI) der unteren Luftwege

Klinisch sind akute Atemwegsinfektionen wie Schnupfen/Erkältung, Otitis, Sinusitis, Tonsillitis, von Laryngotracheitis, Bronchitis, Bronchiolitis und Pneumonie zu unterscheiden.

Akute Atemwegsinfektionen betreffen meist primär die oberen Atemwege und verlaufen zumeist unkompliziert. Eine Ausweitung auf die unteren Atemwege kommt allerdings häufig vor.

Insgesamt zählen akute Atemwegsinfektionen zu den häufigsten Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen im ambulanten und stationären Bereich: bis zu 50% aller Konsultationen zeigen als Leitsymptom „Husten“, rund 70% aller Diagnosen betreffen Atemwegsinfektionen. Sie sind damit verantwortliche für eine Vielzahl von ambulanten und stationären Konsultationen und Krankenhausaufenthalten. Die Häufigkeit beträgt bei Säuglingen 3-8 Infektionen jährlich, bei Schulkindern 2-5 Infektionen pro Jahr.

Entsprechend hoch ist auch der gesundheitsökonomische Stellenwert der Behandlung dieser Erkrankungen, wobei rationales antimikrobielles und auch nicht antimikrobielles Management zur Optimierung dieser Behandlung beitragen kann und Komplikationen sowie Folgekosten von Therapieversagern zu vermeiden hilft.

Es existiert eine Vielzahl von Risikofaktoren, die als Wegbereiter dieser Infektionen gelten.
 Säuglinge/Kleinkinder – noch nicht abgeschlossene Reifung des Immunsystems, anatomische Dimension (Enge) von Nasengängen, Kehlkopf und Tracheobronchialbaum
 Früher Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen wie Kinderkrippen
 Tabakrauch-Exposition – die Häufigkeit von Otitis media steigt bis auf das Dreifache, wenn die Mutter 20 oder mehr Zigaretten raucht
 Die Infekthäufigkeit korreliert positiv mit der Zahl älterer Geschwister
 Elterliche Atopie

Im Zentrum der Beurteilung steht eine gewissenhafte Diagnostik, die in der Praxis leider oft nicht mit der zu Gebote stehenden Sorgfalt durchgeführt wird. Die zentralen Elemente sind dabei die genaue Anamneseerhebung mit Erfassung zeitlicher Zusammenhänge wie Kindergarten, Infektionen in der Familie u.a.

Die Diagnostik orientiert sich dabei am Schweregrad der Erkrankung und kann von reiner klinischer Beurteilung bis zu intensivem Work-up reichen, inkl. der Analyse von Immunglobulinen, IgG-Subklassen, Komplement-Aktivität, a1-AT, Schweißtest, Granulozyten/Lymphozyten-Funktionstest und Bronchoskopie

Ursächlich liegen diesen Infektionen primär Viren und – spezielle Lokalisationen ausgenommen –erst sekundär Bakterien zugrunde.


Unkomplizierte ARI der oberen Luftwege

Hierzu gehört der „banale, grippale Infekt“, die Erkältung. Nach einer Inkubationszeit von 1-5 Tagen beginnt er typischerweise mit serösem Schnupfen, begleitet von Fieber, Reizhusten, Halsschmerzen und Inappetenz. Das Nasensekret ist mukös und gelblich, der Husten locker und produktiv. Binnen 7-10 Tagen kommt es zur spontanen Abheilung.

Je jünger das Kind, umso unspezifischer ist dabei die Symptomatik. Klinisch können daher auch Trinkschwäche, Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Apnoeanfälle oder Schreiattacken im Vordergrund stehen.

Eine ganz spezielle Bedeutung kommt beim Kinde der spezifischen anatomischen Situation zu. Im Vergleich zu Erwachsenen hat das Kleinkind wesentlich engere Atemwege, wodurch Schleimhautschwellungen von nur 1mm bereits zu schweren Symptomen führen. Beim Kleinkind ist damit der Durchmesser um 50% verringert (Erw. unter 25%), die Strömungsfläche um 75% erniedrigt (Erw. 44%) und der Atemwegswiderstand 16x höher (Erw. 3x )

Das lässt verstehen, dass eine Rhinitis (Schnupfen) weitreichendere Folgen hat als beim Erwachsenen. Säuglinge und Kleinkinder sind überwiegend „Nasenatmer“. Das Anschwellen der nasalen Mukosa um 1mm reduziert das Lumen bereits um ca. 40%. Der daraus resultierende Stau des vermehrt gebildeten Schleims bildet in der Folge einen guten Nährboden für Bakterienwachstum – Es kommt zur Superinfektion.

Die Rhinitis(Schnupfen) wird ausschließlich von Viren hervorgerufen: Rhinoviren, RS-Viren, Influenza- & Parainfluenzaviren, Coronaviren, Adenoviren u.a.

Es kommen Meersalz/Kochsalz-Tropfen zur Anwendung, abschwellende Nasentropfen oder Sprays. Der Gebrauch von Vasokonstriktiva sollte 7 Tage nicht überschreiten Nicht empfohlen speziell für Kleinkinder sind ätherische Öle oder Antihistaminika. Die Sekretolyse und damit die Beseitigung der mechanischen Atemwegsbehinderung sowie des Nährbodens für eine Superinfektion lässt sich mit entsprechenden Präparaten wie Sinupret®-Tropfen deutlich verbessern. Bei hohem Fieber und/oder vorbestehenden Risikofaktoren ist eine Antibiotika-Therapie angezeigt. 

In 80-90% werden die viralen Atemwegsinfekte von einer Entzündung der Nasenebenhöhlen (Sinusitis) begleitet. Bei Persistenz einer eitrigen Rhinitis oder eine Verschlechterung nach 5-7 Tagen muss von einer bakteriellen Superinfektion (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae) ausgegangen werden. Dazu kommt allgemeines starkes Krankheitsgefühl, Kopf- oder Zahnschmerzen (Kieferhöhlen betroffen), lokales Druckgefühl, anhaltender Husten und subfebrile Temperaturen. Klinische Studien zeigen auch bei der Rhino-Sinusitis eine gute Wirksamkeit von Sinupret® im Sinne einer Verbesserung der klinischen Symptome.

Auch die akute Otitis media (Mittelohrentzündung) gehört ebenfalls zu den häufigsten Infektionen im Kindesalter. Wir beobachten eine saisonale Häufung von November bis März. Auch hier gehen häufig viralen Atemwegsinfektionen als „Wegbereiter der bakteriellen Infektion“ voraus. Die Leitsymptome sind Fieber und Ohrenschmerzen. Auch hier zeigen Kleinkinder oft nur unspezifische Zeichen wie Reizbarkeit und Unruhe, Weinen, Nahrungsverweigerung, Greifen oder Reiben am Ohr. Es gilt: je jünger, desto unspezifischer die Symptomatik. Das bakterielle Erregerspektrum umfasst: S. pneumoniae, H. influenzae – diese beiden machen bis zu 60% der Ursachen aus. Weiters: M. catarrhalis, S. pyogenes und S. aureus.

Die Selbstheilungsrate der akuten Otitis beträgt 60-80%, ist aber abhängig von der Ätiologie (Ursache). Eine frühe antibiotische Behandlung ist nur bei klinischem Vollbild, Kindern unter 2 Jahren oder schwerer Grunderkrankung sinnvoll. Die allgemeine Basistherapie nach dem Prinzip „wait and see“ ähnelt weitgehend jener der Sinusitis mit Abschwellung und ggf. Analgetika (Schmerzbehandlung)/Antipyretika(Fiebersenkung). „Wait & See“ beinhaltet aber die konsequente Nachuntersuchung nach 24- 48 Stunden.

Eine Bronchitis tritt im Kindeslater nur selten isoliert auf und ist in der Regel Teil einer unkomplizierten (viralen) Atemwegsinfektion. Sie beginnt mit trockenem Husten. Oft finden sich retrosternale Schmerzen, erhöhte Körpertemperatur, Rhinopharyngitis und Erbrechen. In der Folge wird der Husten produktiver, die Krankheit heilt innerhalb von 7-10 Tagen von selbst ab. IN über 90% der Fälle sind RS-, Influenza- & Parainfluenza, Adeno- und Rhinoviren dafür verantwortlich. Also mit Sicherheit keine Indikation für Antibiotika. Nur bei dringendem Verdacht auf Pneumonie oder Fremdkörperaspiration sind Labor- und Röntgendiagnostik indiziert.

Therapeutisch stehen im Vordergrund Maßnahmen, die eine verbesserte Atmung ermöglichen wie Sekretolyse, abschwellende Nasentropfen und Kochsalzinhalationen. Hustendämpfende Mittel sind in der Initialphase nicht indiziert. Mukolytika werden zwar häufig angewendet, ihre Wirksamkeit jedoch kontroversiell diskutiert. Bei lang dauernder Bronchitis mit unproduktivem Husten und ausgeprägter postinfektiöser Hyperreagibilität werden inhalative Beta-Mimetika eingesetzt und im Einzelfall Steroide. In mehreren Studien konnte bei der Bronchitis bei Kindern und Jugendlichen ein positiver Effekt und ein Nutzen des Einsatzes von Flüssigkeitsextrakt Kombination aus Thymiankraut und Efeublättern (Bronchipret®) gefunden werden.

NUR bei kompliziertem Verlauf mit Fieber über mehrere Tage, Hinweise auf bakterielle Infektion oder bei schwerer Grundkrankheit sind Antibiotika (orale Cephalosporine oder Makrolide) indiziert. Das bakterielle Erregerspektrum besteht im Wesentlichen aus: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, B. pertussis (Keuchhusten) & parapertussis sowie M. pneumoniae und Chlamydien.

Vorwiegend im ersten Lebensjahr kann auch eine Bronchiolitis auftreten. Es handelt sich dabei um ein schweres Krankheitsbild mit Entzündung der peripheren Bronchien und Bronchiolen – also des lungenseitigen Endstückes der Atemwege. Wir finden eine dramatische Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Husten und Tachydyspnoe (Atemnot mit beschleunigter Atemfrequenz durch verminderten Gasaustausch in der Lunge). Auskultatorisch finden sich in der Regel ein leises Atemgeräusch, inspiratorisches Knistern und obstruktive Nebengeräusche. Bei kleinen Säuglingen kann es oft zu bedrohlichen Apnoen kommen.

Die Erreger sind RS-Viren und Parainfluenzaviren. Es gibt klar definierte Risikogruppen: Kinder mit angeborenen Herzfehlern, Immundefekt, Mukoviszidose oder chronischer Lungenerkrankung nach Frühgeburtlichkeit.

An der Entstehung einer Pneumonie (Lungenentzündung) können grundsätzlich sowohl Viren als auch Bakterien oder beide ursächlich beteiligt sein.

Die Häufigkeit der CAP (community acquired pneumonia, ambulant/extramural erworben) liegt in Europa & Nordamerika bei 4.000 Kleinkindern/100.000/Jahr. Daraus resultiert etwa 1% an Hospitalisierungen. Bei den Schulkindern sinkt die Häufigkeit

Konkret findet man in 25% eine virale Genese (RSV, Influenza/Parainfleunza-Viren, Adenoviren), in 25% eine rein bakterielle Genese und in 30% eine gemischte Genese. Weitere Ursachen können sein: Pilzinfektionen, Parasiten, Immunreaktionen (Ag-Ak-Reaktion), bestimmte chemische Stoffe oder Aspiration.

Die Differential-Diagnose viral vs. bakteriell lässt sich klinisch stellen

Kinder unter 2 Jahren zeigen eine reduzierte Nahrungsaufnahme, Husten & Fieber. Leitsymptom ist die Tachypnoe (beschleunigte Atmung) – fehlt sie, schließt dies eine Lungenentzündung zu 95% aus. Nasenflügeln, juguläre und interkostale Einziehungen und Tachykardie (beschleunigte Herzfrequenz) sind ebenfalls häufig zu finden.

Anders die älteren Kinder: Hier dominieren hohes Fieber, Schüttelfrost, Brust & Bauchschmerzen sowie ebenfalls Tachypnoe. Der Untersuchungsbefund zeigt ein abgeschwächtes Atemgeräusch, Klopfschall-Dämpfung und – im Idealfall – feinblasige Rasselgeräusche. In der Anfangsphase fehlen diese Zeichen aber oft.

Laborchemische Entzündungsparameter bestätigen den klinischen Befund: Leukozytose, Linksverschiebung, CRP-Erhöhung.

Eine Röntgenaufnahme des Thorax ist generell nicht erforderlich und wird nur zur Bestätigung bei fraglichem klinischen Befund herangezogen.

Wer muss stationär aufgenommen werden? Es sind die Säuglinge in den ersten sechs Lebensmonaten, besonders schwer erkrankte Kinder, begleitende Obstruktion oder unzuverlässige häusliche Versorgung.

Antibiotika sind hier bei bakterieller Mitbeteiligung klar indiziert: Aminopenicillin, Staphylokokken-wirksame Cephalosporine, Makrolide bei deren Unwirksamkeit. Bei Kindern über 5 Jahren kann mit Makroliden begonnen werden.


Abschließend zusammengefasst die wichtigsten Punkte
 Das rationale Management von akuten Atemwegsinfektionen erfordert eine gewissenhafte Diagnostik,
Routine und gute Logistik
 Wesentlich seltener als vielleicht allgemein erwartet würde, sind Bakterien beteiligt.
 Daraus resultiert ein – klinisch gut begründbarer – zurückhaltender Umgang mit Antibiotika
 Statt dessen steht die symptomatische Behandlung mit dem Ziel einer verbesserten Atemfunktion klar
im Vordergrund, da diese Erkrankungen unter symptomatischer Therapie eine hohe
Selbstheilungstendenz aufweisen

Antibiotika & Resistenzen

Referentin: Prim. Univ.-Doz.in Dr.in Petra Apfalter

• 2008 wurden in Österreich 45 Tonnen Antibiotika verordnet. Das entspricht 33 Packungen je 10.000 Einwohner und Tag oder 8,3 Mio. Einheiten bzw. 10 Mio. Packungen pro Jahr.

• Der steigende Verbrauch geht zu Lasten von Aminopenicillin/ß-LH, Chinolonen und oralen Cephalosporinen der Klasse III.

• Resistenzen werden beobachtet bei Pneumokokken (gegen Makrolide), S. aureus (gegen Makrolide und ß-Laktame) und E.coli (gegen Aminopenicillin, Chinolone, Cephalosporine III). Hier gilt es im Zusammenhang mit den kindlichen Atemwegsinfektionen als wichtig, anzumerken, dass es in Österreich praktisch keine penicillinresistenten Pneumokokken gibt.

• Wenngleich E.coli dem Harnwegsinfekt zugeordnet ist und nicht dem Atemwegsinfektionen, so sieht man an diesem Keim besonders deutlich die enge Korrelation zwischen dem häufigen Einsatz einer Substanz und der Resistenzentwicklung. Seine Resistenz gegen Fluorochinolon stieg während der letzten Jahre auf 25% (2007). Parallel dazu entwickelten sich auch Resistenzen gegen Aminoglykoside und Cephalosporine III.

• Aus der Gruppe der Chinolone fällt vor allem der nach wie vor stark wachsende Einsatz von Ciprofloxacin auf, seit diese Substanz 2003 den Generikastatus erhielt.


Sehr wichtig und anschaulich zeigt sich der klar saisonale Verbrauch an Antibiotika anhand der Chinolone. Die Saisonalität entspricht jener der banalen Erkältung und legt nahe, dass in dieser Indikation trotz eindeutig viraler Genese weiterhin Antibiotika verordnet werden. Wir wissen, 50% ALLER Antibiotika werden für Infektionen der Atemwege verordnet.


Daraus lässt sich ableiten, dass hier im Vergleich mit anderen Europäischen Ländern eine deutliche Verhaltensänderung erforderlich ist.

Weitere Details können im AURES – dem Österreichischen Resistenzbericht nachgelesen werden.


Nun der Überblick zur Resistenzfrage im Zusammenhang mit Infektionen der oberen Atemwege im Aufbau auf das vorangegangene Kapitel



Grippaler Infekt / Erkältung / common cold
Erreger: ausschließlich Viren
Antibiotikatherapie nicht indiziert
Mögliche Resistenzen: keine

Influenza
Erreger: ausschließlich Viren
Antivirale Therapie binnen 48 Stunden
Antibiotikatherapie primär nicht indiziert
Ausnahme: Verdacht auf Pneumonie (Amoxicillin + ß-LH, Cephalosporin II)


Otitis media
Bakterieller Erreger möglich
Akute OM: Pneumokokken, H. influenzae
Chronische OM: P.aeruginosa, Enterobakterien, S. aureus, Anaerobier
Antibiotika bei Verdacht auf bakterielle Beteiligung

Mögliche Resistenzen:

Akute OM:
 Pneumokokken bis zu 15% gegen Makrolide
 Haemophilus: 9% gegen Amoxicillin, schwach empfindlich auf Makrolide
 Penicillinresistente Pneumokokken extrem selten
Chronische OM
 RASCHE Resistenzentwicklung bei P. aeruginosa

Therapie/Akute OM:
 Unkomplizierter Verlauf ->> rein symptomatisch
 Wait & see ->> Nachkontrolle nach 24-48 Stunden
 Antibiotika (10 Tage) routinemäßig nur bei
o RisikopatientInnen
o Persistierenden Beschwerden trotz symptomatischer Therapie über 2-3 Tage
o Kinder unter 2. Lebensjahr
Rezidivierende akute OM: evtl. Prophylaxe bis Ende der Infektionssaison
Chronische OM: Therapie mit Antibiotika nach Abstrich


Sinusitis

Erreger:
Begleitsinusitis bei Erkältung ->> viral ->> nur symptomatisch
Akute purulente Sinusitis: Pneumokokken, H.influenzae
Chronische Sinusitis: wie oben, zusätzlich S.aureus, Moraxella, Anaerobier, Pilze

Hinweise auf bakterielle Infektion:
 Eitriger Abfluss aus Nase
 (einseitige) Schmerzen im Oberkiefer oder Gesicht
 (einseitiger) Kieferhöhlenschmerz
 Kurze initiale Besserung und dann Verschlechterung

Therapie:
Virale Genese (häufig) ->> nur symptomatisch, KEINE Antibiotika
Bakteriell:
„Watchful Waiting“ = 7-10Tage beobachten
Keine Besserung ->> AB-Therapie für 10 Tage
zusätzlich symptomatische Therapie
Antibiotika in „schweren Fällen“ bei akuter und immer b. chronischer Sinusitis.

Mögliche Resistenzen:
 Pneumokokken bis zu 15% gegen Makrolide
 Haemophilus: 9% gegen Amoxicillin, schwach empfindlich auf Makrolide
 Penicillinresistente Pneumokokken extrem selten


Pharyngotonsillitis

Beschreibung der Krankheitsbilder
o Pharyngitis = Entzündung des Rachenraums
o Seitenstrangangina = Variante der Pharyngitis, meist viraler Genese mit Ausstrahlung in die Ohren
o Streptokokkenangina = Bakterielle Infektion der Tonsillen und des Rachens = KLARE ANTIBIOTIKAINDIKATION


• Diagnose (inkl. Mikrobiolog. Diagnostik) Streptokokkenangina
- Alter 3–15 Jahre
- Herbst–Winter
- Plötzlicher Beginn mit hohem Fieber
- Typischer Lokalbefund an den Tonsillen
- Vergrößerte vordere zervikale Lymphknoten
- Bei Kleinkindern oft begleitet von Erbrechen
- KEINES der folgenden Symptome: Husten, Heiserkeit, Rhinitis, Konjunktivitis, Diarrhoe

Welche Substanzen kommen konkret zum Einsatz?

Referent: Univ.-Prof. Dr. Eckhard Beubler

Phytopharmaka haben einen fixen Stellenwert in der Behandlung unkomplizierter (viraler) Infekte der Atemwege. Im Falle bakterieller Infektionen sind sie die Träger einer ergänzenden symptomatischen Therapie.
Im Folgenden wird ein Überblick darüber gegeben, welche Heilpflanzen eine bestimmte Wirkung aufweisen.

Reizhusten
„Schleimdrogen“ (Mucilaginosa)
 Eibisch (Althea offic.)
 Huflattich (Tussilago farf.)
 Isländisches Moos (Lichen isl.)
 Königskerze (Verbascum phlom.)
 Malve (Malva silvestris)
 Spitzwegerich (Plantago lanceol.)
Inhaltsstoffe:
 3 – 30 % Schleim
 Usninsäure (Lichen)
 Flavonoide (Verbascum)
Wirkungen:
 reizmildernd (bis zum Pharynx)
 mild antiphlogistisch
 lokal schwach antibakteriell
 adstringierend

Produktiver Husten (zäher Schleim)

Ätherische-Öl-Drogen
 Pfefferminze (Mentha pip.)
 Eukalyptus (Eucalyptus globulus)
 Thymian (Thymus vulgaris)
 Salbei (Salvia offic.)
 Anis (Pimpinella anisum)
 Fenchel (Foeniculum vulgare

Inhaltsstoffe:
 Pfefferminze – Menthol
 Eukalyptus – Cineol
 Thymian – Thymol
 Salbei – Cineol/Thujon
 Anis – Trans-Anethol
 Fenchel – Trans-Anethol/Fenchon 

Wirkungen:
 sekretolytisch
 expektorierend
 spasmolytisch
 lokal antibakteriell
 lokal hyperämisierend

Nebenwirkungen bei normaler Dosierung
 Hautreaktionen, Verstärkung von Bronchospasmen
 Bei Säuglingen und Kleinkindern sollten Zubereitungen ätherischer Öle nicht im Bereich des Gesichts, speziell der Nase, aufgetragen werden, da Reizung der Schleimhäute in diesem Alter zu Krämpfen von Glottis oder Bronchien führen kann.
 Holm-Kratschmer-Reflex (Menthol, Minzöle)

Saponin-hältige Drogen
 Efeu (Hedera helix)
 Schlüsselblume (Primula elatior/veris)
 Süßholzwurzel (Glycirrhiza glabra)
 Stiefmütterchen (Viola tricolor)

Unter Saponinen versteht man glykosidische Pflanzeninhaltsstoffe, die Detergens-Charakter besitzen
 Expektorierende Wirkung
 Reizung der Magen-Darm-Schleimhaut nach oraler Aufnahme
 Über sensible Fasern des Parasympathikus reflektorische Stimulation schleimproduzierender Bronchialzellen
 Sekretverflüssigung 

Inhaltsstoffe: Saponingemische mit Bestandteilen wie Hederacosid, Primulasäure, Glycyrrhizin oder Violutosid 

Wirkungen:
 expektorierend
 spasmolytisch
 antiphlogistisch
 sekretolytisch

Nebenwirkungen: Magenreizung

Andere sekretolytische Drogen
 Enzianwurzel (Gentiana lutea)
 Eisenkraut (Verbena officinalis)
Inhaltsstoffe:
 Enzianwurzel: Bitterstoffe wie Amarogentin
 Eisenkraut: Iridoidglycoside Hydroxyzimtsäure


Wirkungen:
 Enzianwurzel: tonisierende Wirkung, sekretolytisch, antiphlogistisch
 Eisenkraut: antiphlogistisch, immunstimulierend

CAVE!
 Chronische Erkrankungen
 Allergien, vor allem bei Atopikern
 Ätherische Öle bei Säuglingen

Die Rolle der Phytotherapie bei Atemwegserkrankungen

Referent: Univ.-Prof. Dr. Peter Guggenbichler

Antibiotika sind in der Prävention bemerkenswert ineffektiv, haben gastrointestinale Nebenwirkungen, beeinflussen die körpereigene Flora und bewirken Resistenzinduktion mit Selektion weniger empfindlicher Keime.
…dennoch erhalten mehr als 60% der Betroffenen ein Antibiotikum.

Das Argument ist die Verhinderung von bakteriellen Superinfektionen und Komplikationen. Dazu ist zu wissen.
 Nur bei 20-25% der Säuglinge, Kleinkinder kommt es im Verlauf einer viralen Rhinitis zur Superinfektion
 Sinusitis nur bei 9-12% der Säuglinge und Kleinkinder im Rahmen einer Virusinfektion
 JEDER Otitis media geht eine Virusrhinitis voraus
 Schwere Komplikationen wie Pneumonien sind außerhalb des Spitals sehr selten.

Wie sieht der eigentliche Infektionsweg bei Atemwegsinfektionen aus? Erster Schritt ist die Besiedelung der Epitheloberflächen. Eine Grundvoraussetzung für die Pathogenität von Mikroorganismen. Das heißt, zunächst befinden sich die Erreger vor/außerhalb der Basalmembran, hinter der die Zellen der körpereigenen Abwehr lauern. Auf die Epitheloberfläche haben sie aber keine Wirkung. Dort greifen andere Abwehr-Mechanismen :

 Mechanisch
o Mucociliäre Clearance und Zilienschlagfrequenz
o Sekretfluss
o Epithelabschilferung

 Chemisch:
antimikrobielle Substanzen in der ELF
o Lysozym, ß Defensine
o Lactoferrin, Siderophore
o Rezeptoranaloge Kohlenhydrate

 Immunologisch
o Sekretions Ig A


Der Vergleich einer virusinfizierten mit der gesunden Nasenschleimhaut macht deutlich wie die Infektion die mechanische Integrität „löchrig“ werden lässt. Die mucociliäre Clearance funktioniert nicht mehr.

Daraus resultiert der Ansatz, dass bereits hier – auf der Ebene der Epitheloberfläche eine therapeutische Intervention diese unspezifischen Abwehrmechanismen unterstützen kann. Diese Art der Behandlung ist eine Domäne der Phytopharmaka.

Welche Wirkqualitäten lassen sich generell beobachten?

 Sekretolyse und senken der Viskosität: Verbesserung der mucociliären Clearance (z.B. Primel, Enzian, Holunder, Efeu)
 Sekretomotorik: Lavendelöl, Myrthe, Eukalyptus,
 Antagonismus proinflammatorischer Zytokine = antientzündliche Wirksamkeit
 Spasmolyse der glatten Muskulatur der Bronchien
 LOKALE antimikrobielle Wirksamkeit gegen Viren und Bakterien z.B. Thymianöl, Kamille, Salbei, Johanniskraut, Eukalyptus, Latschenkiefer, Zitronenöl, Muskat, Nelken, Rosenöl, Vanille uva.
 Blockierung der Adhärenz durch Rezeptor-analoge Kohlenhydrate (MORO, Cranberry etc.)
 Stimulation der Mukosaimmunität


Das klinische Zustandsbild wird durch so genannte pro-inflammatorische Zytokine hervorgerufen. Das sind Signal-Substanzen, die die Entwicklung einer Entzündung hervorrufen. Dazu gehören: Leukotriene, Prostaglandine PGE2, PGD2, PGF2, Prostazyklin, Thromboxan, PAF, Neurokinin A

Sie rufen die typische Symptomatik hervor: grippeähnliches Zustandsbild, Fieber, Gelenkschmerzen, Bronchokonstriktion, Vasodilatation, Steigerung der Gefäßpermeabilität u.a.

Erst in der Folge kommt es zur Einschwemmung von körpereigenen Abwehrzellen wie Makrophagen.

Ein wesentliches Geschehen zu Beginn der virusbedingten Atemwegsinfektionen ist die Schwellung etwa der Nasenschleimhaut, der Nebenhöhlenschleimhaut oder des Epithels, das die Gehörgänge auskleidet. In der Folge kommt es zu einer mechanischen Behinderung des Sekretabflusses. Hinzu kommt beim Kind der geringe Durchmesser der abführenden Nasenwege oder der eustachischen Röhre, wodurch eine Schwellung, die beim Erwachsenen kaum zu Beschwerden führt, bereits starke Schmerzen – etwa Ohren- oder Sinusschmerzen - hervorrufen kann. Mitbeteiligt ist dabei die Verlegung dieser Gänge, die zu einer Blockade des normalen Druckausgleiches und damit zu erheblichen Schmerzen führt. Hinsichtlich des Krankheitsgeschehens ist dabei aber noch nichts „dramatisches“ Geschehen, außer einer mechanisch relevanten Epithelschwellung. Die Schmerzsymptomatik kann allerdings sehr eindrucksvoll sein.

Vor allem aber liegt hier keine bakterielle Infektion vor, die eine antibiotische Intervention notwendig macht.


Was können hier – etwa im Falle der Prävention einer Otitis media geeignete Phytopharmaka leisten?

Sie unterstützen – etwa Sinupret® bei rechtzeitiger Gabe – die unspezifische Abwehr am Epithel indem sie sekretolytisch, antientzündlich wirken, lokal antimikrobiell, die mukoziliäre Clearance verbessern, die Eustachische Tube öffnen und die Mukosaimmunität stimulieren.

Antibiotika bekommen Kinder bis 2,5 Jahren. Ältere Kinder erst bei fehlender Besserung unter symptomatischer Therapie nach 48 Stunden.

Relativ neu sind aktuelle Erkenntnisse zum so genannten Biofilm, insbesondere im Zusammenhang mit einer inadäquaten Antibiotikatherapie.

Tatsächlich gibt es ein relativ kleines Zeitfenster von 12-24h für den Beginn einer optimalen Antibiotikatherapie. So gut wie alle Mikroorganismen bilden binnen 24-36h einen so genannten Biofilm durch den sie sich gegen antibiotisch wirksame Substanzen erfolgreich schützen. Antibiotika wirken gegen vitale Keime – auch jene unterhalb des Biofilms. Im Biofilm eingeschlossen jedoch sind so genannte „Dormants“ / Schläferkeime. Da sie keine Stoffwechselaktivität aufweisen, werden sie vom Antibiotikum nicht „erwischt“, da es nicht aufgenommen wird. Weiters sind diese Keime durch traditionelle Mikrobiologie schwer nachweisbar. Nach Ausbildung des Biofilms vermindert sich die Wirksamkeit der Antibiotika erheblich. Die Erkrankung chronifiziert…

Substanzen in bestimmten ätherischen Ölen sind nun in der Lagen über die Stimulierung von unspezifischer Abwehr und Mukosaimmunität diesen Biofilm aufzubrechen.

Obstruktive Bronchitis
Dieses Erkrankungsbild ist zu 80% viral hervorgerufen und bedarf keiner antibiotischen Behandlung. Die restlichen 20% gehen auf Mykoplasmen zurück und bedürfen der Antibiotika-Therapie.
In der Phänomenologie des Hustens lassen sich recht klar zwei klinische Bilder unterschiedlicher Infektionsgenese unterscheiden.
1) Einfacher trockener Husten
2) Unterbrochener, unterdrückter (kupierter) Husten


Einfacher trockener Husten
Dabei besteht ein uncharakteristischer Husten ohne Schleimbewegung; man spricht hier vom typischen Reizhusten
 Hustenreflex ausgelöst durch Überanstrengung mit der dadurch verbundenen Steigerung der Atemfrequenz
 Bei Übergang von einem warmen in einen kühlen Raum und umgekehrt
 Bei trockener Luft (< 20 % Luftfeuchtigkeit) im Schlafraum und einer Raumtemperatur > 23 °C. Die dadurch ausgelöste Änderung der Viskosität des Bronchialsekrets reizt zum Husten.
 Therapie: Sekretolytika, Sekretomotorika - z.B. Bronchipret® 

In diese Indikation wurde das Präparat Bronchipret® (Thymian & Efeu) auf Basis einer GCP-konformen randomisierten, prospektiven, plazebokontrollierten Studie untersucht. Die Therapieresponderrate betrug 96,2% - 25% der Betroffenen benötigten ein Antibiotikum.
Bei Kindern gab es derartige GCP-Studien bisher noch nicht, allerdings läuft derzeit eine große Studie in Russland, die diese Lücke füllen soll.

Daten einer rezenten Anwendungsbeobachtung an Kindern ergaben folgende Ergebnisse: 580 Pat. Im Alter von 2 bis 17 Jahren erhielten bei Atemwegsinfektion Bronchipret. 30 benötigten aufgrund klarer bakterieller Besiedelung sofort ein Antibiotikum, von den verbleibenden 550 PatientInnen benötigen in der Folge jedoch nur mehr 18 ein Antibiotikum.

Unterbrochener, unterdrückter (kupierter) Husten
Bei schweren Pneumonien, bei gestörter mukoziliärer Clearance tritt eine Art des Hustens auf, die mit einer weniger heftigen Luftbeschleunigung einhergeht, jedoch mit einer Reihe anhaltend verlaufender Expirations-unterbrechungen ohne dazwischen liegende Inspiration. Der Hustenablauf wird plötzlich unterbrochen, der Husten abgewürgt.
->> Therapie: Arztbesuch, Antibiotika



Zusammenfassung
Phytopharmaka stellen keine Anstatt-Medikation im Vergleich zu Antibiotika dar. Während Antibiotika ausschließlich systemisch wirken, sind Phytopharmaka aufgrund verschiedener Wirkmechanismen in der Lage die unspezifische körpereigene Abwehr direkt am Epithel zu unterstützen.
Die wichtigsten therapeutischen Effekte sind:
 Sekretolyse , Sekretomotorik
 Antientzündliche Eigenschaften
 Antimikrobielle/antivirale Eigenwirkung von Phytopharmaka
 Adhärenzblockierung
 ß2 sympathico-mimetische Wirkung
 Stimulation der Mukosaimmunität
 Vielfach Vermeidung der Gabe von Antibiotika und Eindämmung der Resistenzentwicklung
 Unterstützung der antimikrobiellen Wirksamkeit von Antibiotika

Phytoneering – Paradigmenwechsel in der Phytotherapie

Referent. Univ. Lektor Prof.h.c. Dr. Michael Popp

Während früher in der Phytotherapie eine überlieferte Erfahrungsmedizin im Vordergrund stand, hat die Bionorica GmbH vor einigen Jahren den Begriff Phytoneering entwickelt. Er steht für eine hoch komplexe Struktur im Umgang mit Phytopharmaka. Das heißt, er werden Produkte mit wissenschaftlichen Methoden analysiert und in GCP-konformen Studien auf ihre Wirkung untersucht.
Konkret wird folgende Unternehmensphilophie verfolgt:

 Forschung, Entwicklung und Vermarktung von wirksamen, durch pharmakologische und klinische Untersuchungen belegten Phytopharmaka, die sich durch Nebenwirkungsarmut auszeichnen
 Herstellung qualitativ hochwertiger, standardisierter Phytopharmaka, „Besser sein als die Mitbewerber“
 Statt Lean Production und Lean Management Erhöhung der Entwicklungs- und Fertigungstiefe vom Arzneipflanzenanbau bis zum Fertigarzneimittel
 Jedoch Lean R & D durch viele Forschungs-Kooperationen mit Universitäten = Potenzierung des Wissens
Mehr als 450 externe Wissenschaftler forschen exklusiv
 Es liegt nahe, dass wie auch bei der Produktion hochqualitativer Weine eine enge Verflechtung von Saatgut, Anbau, Boden, Wachstums- und Erntebedingungen sowie der Nachernte-Behandlung vorliegt. All das wird nicht ausgelagert, sondern in hochtechnisierter Form seitens des Unternehmens kontrolliert. Exakte Analysen geben Auskunft über den Wirkstoffgehalt der Einzelpflanzen oder verschiedener chemischer Eigenschaften.


Es werden im Gegensatz zur herkömmlichen Herstellung von Phytopharmaka keine Wildpflanzen geerntet, sondern „eigene Sorten“ entwickelt, die „gewachsene Qualität“ darstellen, d.h. mit hohem Gehalt an Inhaltsstoffen. Der Wege dazu ist ein möglichst hohes Maß an Standardisierung in allen Bereichen.

Dazu gehört die konstante Weiterentwicklung bestehender und die Schaffung neuer Analyseverfahren, denn es ist weit komplexer, ein pflanzliches Arzneimittel mit seinem komplexen Gemisch aus Einzelsubstanzen herzustellen als eine einzige Substanze, ein einziges Molekül in eine Tablette zu verpacken.

Analog dazu sind auch die Herstell- und Qualitätsparameter sehr komplex.

Auf Basis dieser qualitätsorientierten Ausrichtung wurde das Präparat Sinupret® zur Behandlung von Sinusitis/Rhinosinusitis eingehend untersucht.
Die pharmakologischen Daten bestätigen jene Wirkqualitäten, die dem medizinischen Einsatz entsprechen.
Entzündungshemmende Wirkung
 Über den Arachidonsäure-Mechanismus = Hemmung von
o Cyclooxygenasen (COX1 & 2)
o Lipoxygenase (5-LOX)
 Hemmung von Zytokinen
o Interferon y (IFNy)
o Interleukin 2 (IL-2)


Lokal antibakterielle Aktivität - MIC (minimal inhibitory concentration) von 90% bezüglich Bakterienwachstum. Diese Qualitäten wurden extern vom renommierten Karolinska-Institut in Stockholm geprüft. Und zwar erfolgreich gegen H.influenzae, M catarrhalis, S. aureus und S. pneumoniae.

Im Tierversuch Verminderung eines entzündlichen Ödems

Lokal virustatische Aktivität gemessen mit Virus Plaque Reduction Assay gegenüber RS-Viren, Parainfluenza und Influenza-Viren.

Seitens der Herstellerdaten, die allerdings noch nicht alle publiziert sind, wird Sinupret® folgendes Wirkprofil zu geordnet.
• antiviral – Sinupret®, Flores Primulae, Herba Verbenae; Virus-Plaque-Reduktionstest
• antiphlogistisch – Sinupret® Herba Rumicis, Flores Primulae, Herba Verbenae; Rattenpfotenödemtest, Hemmung von Cyclooxygenase und PGE2.
• Immunmodulierend – Sinupret® Herba Rumicis; Virus Infektionsmodell, Carbon clearance Test, Phagozytose
• sekretolytisch – Sinupret® und alle anderen Drogen; „Perry and Boyd“- Modell; Phenolrotsekretionstest
• antiobstruktiv - durch PAF, Histamin, Ovalbumin verursachte Obstruktion in Meerschweinchen-Trachea
• antibakteriell

In einer nicht interventionellen Studie in Deutschland 2002/2003 wurden Kinder im Alter von 2 – 12 Jahren mit Rhinosinusitis untersucht. Verabreicht wurden Sinupret® Tabletten oder Tropfen.


Weitere Untersuchungen beschäftigten sich mit dem Präparat Bronchipret® zur Bronchitis-Behandlung
Folgende pharmakologische Wirkungen wurden festgestellt:

 sekretolytisch - Thymi herba direkt, Hederae helicis und Primulae radix reflektorisch. Phenolrotsekretionstest.
 antiphlogistisch - alle enthaltenen Drogen
 “bronchospasmolytisch” - Antiobstruktiv gegen Bronchokonstriktion verursacht durch PAF und Ovalbumin
 antiviral - gegen klinisch relevante Viren wurde bis dahin nur Thymi herba getestet
 antibakteriell - Thymian und Efeu 

Unter dem Code E-BRO-3 wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit von Bronchipret ® Saft bei der Behandlung der akuten Bronchitis bei Erwachsenen untersucht.

Das Studiendesign
Design Randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde, multizentrische Phase IV – Studie mit Paralellgruppenvergleich
Patienten Erforderlich gemäß Fallzahlplanung: 170 Patienten pro Therapiearm
Auswertbar: 182 Patienten in Verum-Gruppe
179 Patienten in Placebo-Gruppe
Einschluss-Diagnose Akute Bronchitis mit produktivem Husten als Hauptsymptom
Einschluss-Kriterien • Mindestens 10 Hustenanfälle am Tag vor Visit 1
• Baseline BSS-Score ≥ 5
• Beginn der bronchialen Schleimproduktion mit eingeschränkter
Fähigkeit abzuhusten seit maximal 2 Tagen vor Rekrutierung
• Mindestalter 18 Jahre


Reduzierung der Hustenanfälle bei Erwachsenen. Ein ähnliches Ergebnis erbrachte eine entsprechende Anwendungsbeobachtung an Kindern.


Zusammenfassung:

Vor dem Hintergrund der vorliegenden Daten zu Sinupret® und Bronchipret® stellen diese Phytopharmaka bei viralen Atemwegsinfektionen eine hoch effiziente therapeutische Option dar, die im Einzelfall auch in der Lage ist, durch die substantielle Unterstützung der lokalen Abwehrmechanismen eine allfällige bakterielle Superinfektion hintanzuhalten und somit den konsekutiven Einsatz von Antibiotika zu reduzieren.
Im Falle bereits bestehender bakterieller Infektionen stellen diese Phytopharmaka eine sinnvolle symptomatische Ergänzung der Antibiotikatherapie dar.
Bestehende und ständig laufende Untersuchungen nach GCP-Kriterien sollen das Wissen und das Datenmaterial zur Wirksamkeit sowie der konkreten Wirkweise nachhaltig ergänzen.
Im Einzelnen liegen etwa zu Bronchipret® bereits mehr Daten vor als zu den am häufigst verwendeten pharmazeutischen Sekretolytika. Eine in Auftrag gegebene Analyse des verfügbaren Datenmaterials soll diese Überlegenheit der wissenschaftlichen Dokumentation unterstreichen.

Anhang: Kontaktdaten

Prim.a. Univ.-Doz.in Dr.in Petra Apfalter
Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin KH der Elisabethinen Linz GmbH und analyse BioLab GmbH; www.analyse.eu Ein Unternehmen von Elisabethinen Linz, MBB Biolab GmbH und AGES - mikrobiologie.infektiologie.diagnose+ A-4020 Linz, Eisenhandstrasse 4-6
T:+43 (0) 732-781991–280
mob: +43 (0)699-1298 0991,
M: petra.apfalter@analyse.eu


Univ.-Prof. Mag. pharm. Dr. phil. Eckhard Beubler
Univ.-Prof. für Pharmakologie (Univ.-Doz. für Pharmakologie und Toxikologie)
Vorstand des Instituts für Experimentelle und Klinische Pharmakologie
der Medizinischen Universität Graz
Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie
der Medizinischen Universität Graz
Universitätsplatz 4, A-8010 Graz, Austria
T: +43 (316) 380-4309
M: eckhard.beubler @ medunigraz.at


Univ.-Prof. Dr. J. Peter Guggenbichler
Facharzt für Kinderheilkunde
Sachverständiger für Medizinprodukte
A - 6345 Kössen, Leitweg 23
T (AT): +43 (5375) 20 288
T (DE): +49 (911) 308 35 37 80
M: prof.guggenbichler@gmx.de


Prof. Dr.pharm. Michael Popp
BIONORICA SE
The phytoneering company
Kerschensteinerstrasse 11-15
92318 Neumarkt, Germany
T: 0049/9181-231-450
M: sabine.kohl@bionorica.de


Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Karl Zwiauer
Landesklinikum St. Pölten, Abteilung für Kinder & Jugendheilkunde
3100 St. Pölten, Propst-Führer-Strasse 4
Tel.: 02742 - 300 – 13506
Email: karl.zwiauer@stpoelten.lknoe.at

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