Die Schilddrüse ist wohl die "bekannteste" Hormondrüse. Störungen ihrer Funktion sind recht häufig. Deshalb ist das Wissen um die Funktion und Wirkungsweise dieser endokrinen Drüse sehr wichtig.

Die Schilddrüse ist wie ein "H" geformt und liegt vor der Luftröhre. Der rechte und linke Lappen wölbt sich um Schildknorpel und Ringknorpel des Kehlkopfes. Das mittlere Verbindungsstück, das auch Isthmus genannt wird, hält beide Hälften zusammen.

Die Lappen haben eine Länge von ca. 3 bis 5 cm. Bei Frauen beträgt das Gewicht der Schilddrüse etwa 18g und bei Männern 25g. Die hier beschriebene Form und insbesondere die Größe sind die "Norm". Sie können im Einzelfall sehr unterschiedlich sein, ohne daß ein krankhafter Befund vorliegt. Manchmal kommt es z. B. sogar zu einer Auswölbung eines Lappens bis in den Bereich des Mundbodens.

Die Follikelepithelzellen produzieren die Schilddrüsenhormone
Unter dem Mikroskop kann man die Feinstruktur der Schilddrüse erkennen.

Sie ist aus kleinen Drüsenläppchen aufgebaut, den Lobuli. Im Inneren der Lobuli kann man sehr viele kleine Bläschen erkennen, die Follikel. Sie sind meistens kreisrund und nur 0,1 bis 1 mm groß.

Die Wand der Follikel besteht aus Follikelepithelzellen, die die Hormone Tyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) herstellen.

Die Follikelepithelzellen schütten die Hormone in das Innere der Follikel aus. Dort werden sie in kleinen Tröpfchen, dem Kolloid, gespeichert. So sind die Follikel nichts anderes als Speichertanks für die Schilddrüsenhormone.

In den C-Zellen wird das Hormon Kalzitonin gebildet.

Zwischen den Follikelzellen liegen vereinzelte C-Zellen. In den C-Zellen wird das Hormon Kalzitonin gebildet.

Kalzitonin ist an der Regulation des Kalziumstoffwechsels beteiligt und ist der "Gegenspieler" des Parathormons, das in den Nebenschilddrüsen produziert wird.

T4 und T3 unterscheiden sich durch die Anzahl der Jodatome.

Die Schilddrüsenhormone T3 (Trijodthyronin) und T4 (Tyroxin) entstehen, indem sich an die Aminosäure Tyrosin Jod anlagert. An T3 lagern sich drei Jodatome an, an T4 vier Jodatome. T4 ist weniger wirksam, als T3. Dafür wird aber sehr viel mehr T4 gebildet. Die Schilddrüse produziert täglich ca. 80 bis 100 µg Hormon T4, vom Hormon T3 aber nur etwa 3 bis 10 µg zuzüglich 1µg Reserve-T3. Die Konzentration von T4 im Blut ist ungefähr 10-mal höher, als die von T3. Das Verhältnis von T4 zu T3 wird vom Jodangebot bestimmt. Tritt ein Jodmangel ein, ändert sich das Verhältnis zugunsten von T3. Im Blut sind T3 und T4 an ein Trägerprotein, einen Carrier, gebunden. In diesem Zustand ist es inaktiv und geschützt. Erst, wenn Bedarf besteht, wird das T4 aktiviert, indem ein Jodatom abgespalten wird. Das dann entstandene T3 ist hundertfach aktiver, als das freie T4.

Der Stoffwechselturbo

Seine Wirkung entfaltet T3 nach der Aufnahme in die Zielzellen durch Bindung an Rezeptoren der Zellwand. T3 ist in der Lage, in fundamentale Stoffwechselprozesse einzugreifen und wirkt aktivierend.
• Es fördert die Wärmeentwicklung,
• erhöht den Sauerstoffverbrauch,
• beschleunigt die Kohlenhydrataufnahme,
• steigert die Neubildung von Glukose sowie die Mobilisation des Leberglykogens (Glykogen = Speicherform von Kohlenhydraten),
• aktiviert die Freisetzung körpereigener Fettbestände,
• beschleunigt den Cholesterinaufbau und -abbau,
• fördert die Proteinsynthese,
• beeinflußt den Wasserhaushalt und den Knochenstoffwechsel.
• Unentbehrlich sind Schilddrüsenhormone für die Wachstums- und Reifungsprozesse des Skeletts sowie für die Gehirnentwicklung.

Regelkreis der Schilddrüsenhormone

Die Ausschüttung der Hormone der Schilddrüse wird über einen Regelkreis gesteuert.

Welche Rolle spielt das Jod?

Ein wichtiger Baustein für die Produktion der Hormone T3 und T4 ist das essentielle Spurenelement Jod. Jod wird heute vielfach als Iod bezeichnet. Der tägliche Jodbedarf eines Menschen liegt bei mindestens 70 µg, wobei die WHO als optimale Zufuhr 150 bis 300 µg pro Tag empfiehlt. Rechnet man diese Werte hoch, so braucht ein Mensch in seinem Leben nur etwa 5g Jod. Die Schilddrüse hat bei ausreichender Jodversorgung einen Jodgehalt von 5 bis 15 µg. Das entspricht einer Reserve für ca. drei Monate. Das Hormon T3 besteht zu 58 Prozent der Molekülmasse aus Jod und bei T4 entfallen 65 Prozent der Molekülmasse auf Jod.

Das Jod bleibt nicht im Körper Es wird zu ungefähr 80 Prozent mit dem Harn über die Niere und zu ca. 20 Prozent mit dem Stuhl über den Darm wieder ausgeschieden. Während der Stillperiode werden 40 bis 50 Prozent über die Muttermilch abgegeben.

Weltweit leben ca. 1 Milliarde Menschen unter Jodmangelbedingungen. Jod ist eine Substanz, die sich in der Erde befindet. In den Jodmangelgebieten ist Jod am Ende der Eiszeit durch abschmelzendes Gletscherwasser auswaschen worden und verloren gegangen. Jodarmes Trinkwasser spiegelt den Jodmangel des Bodens wieder. Nahrungsmittel, die auf diesem Boden wachsen, können deshalb viel weniger Jod aus der Erde aufnehmen. Sie sind jodarm. Die Weltmeere hingegen sind jodreich. Deshalb findet man in Küstenregionen auch eine bessere Jodversorgung der Menschen.

Durch eine angemessene Jodversorgung der Bevölkerung kann z. B. die Kropfbildung (Struma diffusa) vermieden werden. Die Jodierung von Lebensmitteln und Futtermitteln, wie sie in Deutschland, der Schweiz oder in Österreich seit mehr als zehn Jahren üblich ist, bringt nach Ansicht der Befürworter große Vorteile in der Prophylaxe gegen die Kropfbildung.


Funktionsstörungen

Sowohl die Ursachen als auch die Erscheinungsfolgen von Schilddrüsenkrankheiten sind vielfältig.

Es lassen sich nach Häufigkeit tumorartige Krankheiten (Struma (Kropf), Schilddrüsenautonomie), Entzündungen, gut- und bösartige Neubildungen (benigne und maligne Neoplasien) und Störungen der Organentwicklung unterscheiden. Alle Schilddrüsenkrankheiten können zu Störungen des Hormonstoffwechsels führen.

Diese Funktionsstörungen werden – abhängig von der Wirkung der Schilddrüsenhormone auf den Organismus – als Überfunktion (Hyperthyreose) oder Unterfunktion (Hypothyreose) der Schilddrüse bezeichnet.

Es würde zu weit führen, hier auf die Details der Funktionsstörungen einzugehen.

Erwähnt sei aber, dass ein Karzinom mit den Varianten Über- oder Unterfunktion in keinem ursächlichen Zusammenhang steht.

Allerdings ist Krebsgewebe in der Regel hormonell nicht aktiv, weshalb es sich in der so genannten Szintigrafie (siehe später) als „Kalter Knoten“ darstellt.


Univ. Prof. Dr. Rainer W. Lipp
Universitätsklinik für Innere Medizin, MUGraz
8036 Graz, Auenbruggerplatz 15
Tel: 0316 - 385 - 2031
E-Mail: rainer.lipp@meduni-graz.at
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Bislang weitgehend unbemerkt steigt das Schilddrüsenkarzinom seit 1985 konsequent an. Das wussten bislang nur einschlägige Spezialisten; erst die aktuelle österreichische Krebsstatistik führt den Beweis anhand harter Zahlen.

Wie andere Krebserkrankungen auch ist das Schilddrüsenkarzinom keine homogene Erkrankung, sondern wird anhand der vorherrschenden Zelltypen kategorisiert:

• Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (> 90%)
– Papilläres Karzinom (80%)
– Follikuläres Karzinom (20%)
! Trotz möglicher Spätrezidive: Ausgezeichnete Prognose !

• Medulläres Karzinom
• Niedrig differenziertes insuläres Karzinom
• Anaplastisches Karzinom

Mehr als 90% aller Schilddrüsenkarzinome sind differenzierte Schilddrüsenkarzinome; zwei verschiedene Sub-Typen unterscheiden sich in ihrer feingeweblichen Bauart und ihrem biologischen Verhalten: Das papilläre Schilddrüsenkarzinom (heute 80% der differenzierten Schilddrüsenkarzinome) hat eine ausgezeichnete Prognose, auch beim follikulären Schilddrüsenkarzinom (ca. 20%) ist die Langzeitprognose meist sehr gut.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (ca. 5% aller Schilddrüsentumore) ist eine Sonderform des Schilddrüsenkarzinoms, das seinen Ursprung von den C-Zellen der Schilddrüse nimmt. Da diese Zellen das Hormon Kalzitonin ins Blut abgeben, ist es der einzige Schilddrüsentumor, der durch eine Blutuntersuchung über Blutwerte erstdiagnostiziert werden kann.

Niedrig differenzierte insuläre Schilddrüsenkarzinome sind selten und haben eine wesentlich schlechtere Prognose als die hochdifferenzierten papillären und follikulären Karzinome.

Glücklicherweise kommt das anaplastische Schilddrüsenkarzinom heute nur mehr äußerst selten vor. Die Prognose des ausgesprochen aggressiven Tumors ist sehr schlecht, und es stehen kaum Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Das Schilddrüsenarzinom ist in Österreich bereits acht- häufigste Tumor bei Frauen und der zwölft-häufigste Tumor bei Männern. Jedes Jahr erkranken eine von 10.000 Österreicherinnen bzw. einer von 25.000 Österreichern neu an einem Schilddrüsenkarzinom.

Eine besondere Stellung nimmt das papilläre Mikrokarzinom ein, eine Frühform des Schilddrüsenkarzinoms, das sich in Obduktionen bei bis zu 13% der Österreicher findet. Diese Frühform des Schilddrüsenkarzinoms scheint kaum klinisch in Erscheinung zu treten.

Wirft man nun einen Blick auf die aktuellen Zahlen der Statistik Austria, so zeigt sich, dass zwar die Sterblichkeit am Schilddrüsenkarzinom klar rückläufig ist, aber im Beobachtungszeitraum 1983 – 2004 ein klarer Anstieg festgestellt werden kann. Weniger als einer von hunderttausend Österreichern sterben pro Jahr an ihrem Schilddrüsenkarzinom; nur 0.8% aller Krebstodesfälle entfallen auf das Schilddrüsenkarzinom. Also mehr Erkrankungen bei besserer Behandlung.

Das Schilddrüsenkarzinom war schon immer vor allem „ein Krebs der Frau“. Daran hat sich nichts geändert.

Der zu beobachtende Anstieg verteilt sich weitgehend gleichmäßig auf beide Geschlechter.

Es sind bei den Neuerkrankungen grundsätzlich mehr als doppelt so viele Frauen betroffen als Männer. Auch bei der Sterblichkeit beträgt das Verhältnis etwa 2:1 zu Ungunsten der Frauen.

In konkreten Zahlen bedeutet das

Erkrankungshäufigkeit:
72% Frauen 28% Männer

Sterblichkeit:
68% Frauen 32% Männer


Auch der bisher bereits bekannte Altersgipfel im jüngeren Alter hat sich nicht verändert. Wir finden eine deutliche Konzentration der Neuerkrankungen zwischen dem 45. und dem 75. Lebensjahr.

Dies bedeutet in der Praxis, dass wir sehr viele Betroffene im berufsfähigen Alter betreuen, deren Erkrankung nicht selten sogar wirtschaftliche Nachteile im Sinne von Verlust des Arbeitsplatzes mit sich bringt. In diesem Sinne ist dieses Karzinom für die eine oder andere Betroffene auch eine existentielle Bedrohung, wenn die Art der Tätigkeit (Kleingewerbe) oder der Arbeitgeber mit wiederholten Arbeitsausfällen gering kompatibel ist.


Faktor Jod

Eine bedeutende Rolle nicht nur in Bezug auf den „Kropf“, sondern auch auf das Schilddrüsenkarzinom spielt die ausreichende Versorgung der Menschen mit Jod. Österreich war jahrtausendelang Jodmangelgebiet.

Durch die Jodanreicherung von Speisesalz (Speisesalzjodierung; seit 1963 10 mg; seit 1990 20 mg Kaliumjodid pro kg Speisesalz) wurde der Jodmangel in der österreichischen Bevölkerung praktisch eliminiert.

Dies führte zum Rückgang der Kropfhäufigkeit. Aber nicht nur das. Auch ein deutlicher Rückgang der aggressiveren Subtypen zugunsten des papillären Schilddüsenkarzinoms mit seiner ausgezeichneten Prognose konnte erreicht werden. Das extrem gefährliche, meist innerhalb weniger Monate zum Tod führende, so genannte „anaplastisches Karzinom“ ist mittlerweile fast vollständig verschwunden.

Zusammenfassend, kann zwar ein Anstieg der Karzinomhäufigkeit insgesamt festgestellt werden, die aggressiveren Unterformen treten aber zugunsten der gutartigeren Subtypen immer mehr in den Hintergrund.


Faktor radioaktive Strahlung

Heftig, häufig unsachlich, und durchaus kontroversiell verläuft die Diskussion rund um die Ursachen des Schilddrüsenkarzinoms in Bezug auf radioaktive Strahlung.

Es ist schon lange bekannt, dass eine Bestrahlung der Schilddrüse mit ionisierenden Strahlen insbesondere in der Kindheit die spätere Entwicklung von Schilddrüsenkarzinomen begünstigt. Die Bestrahlung des Halses bei Kindern mit Lymphomen (oder wie früher auch bei Hauterkrankungen) kann Ursache für ein Schilddüsenkarzinom sein.

Immer wieder in diesem Zusammenhang wird natürlich auch die Reaktorkatastrophe von Tschernobyl 1996 diskutiert.

Sie führte in der Ukraine örtlich zum Auftreten einer äußerst aggressiven Sonderform des Schilddrüsenkarzinoms bei Kindern mit einem Häufigkeitsmaximum Mitte der 90er Jahre.

In Österreich gibt es keinen nachgewiesenen Zusammenhang zwischen dem Reaktorunfall und einem Anstieg oder der Änderung des biologischen Verhaltens von Schilddrüsenkarzinomen; dies obwohl inzwischen bereits Studien durchgeführt wurden, um genau diese Assoziation darzustellen.

Andere Formen von Strahlung, wie der vieldiskutierte Elektrosmog haben nach derzeitigem Wissensstand keinerlei Konsequenzen auf die Häufigkeit des Schilddrüsenkarzinoms.


Univ. Doz. Dr. Georg Zettinig
Schilddrüsenpraxis Josefstadt
AT-1080 Wien, Laudongasse 12/8
Telefon: 01.403 2920
E-Mail: termin@schilddruesenpraxis.at
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Das „typische Symptom“ für Schilddrüsenkrebs gibt es leider nicht. Ein häufiger Grund, warum Betroffene ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, ist das so genannte „Globusgefühl“ im Hals. Es besteht das Gefühl, nicht richtig schlucken zu können, und einen Fremdkörper im Hals stecken zu haben.

Nicht zuletzt entsteht der Erstverdacht auch immer wieder im Rahmen einer Gesundenuntersuchung bei der die Tastuntersuchung der Schilddrüse keinesfalls fehlen sollte.

Besteht der Verdacht auf Schilddrüsenkrebs, ist es am Besten, eine Spezialambulanz aufzusuchen, wo die notwendigen Untersuchungen eingeleitet werden. Mit ihrer Hilfe kann geklärt werden, ob es sich wirklich um einen Tumor handelt, welche Tumorart gegebenenfalls vorliegt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist.
Wichtige Untersuchungsschritte zum Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms sind:

• Die körperliche Untersuchung
• Laboruntersuchungen
• die Ultraschalluntersuchung des Halses (Sonographie)
• Die Szintigrafie
• Die Feinnadelbiopsie
• Der intraoperative Gefrierschnitt
 .
Anamnese und körperliche Untersuchung
Zunächst erfasst der Arzt die aktuellen Beschwerden des Patienten, dessen Vorgeschichte und eventuelle Risikofaktoren (Anamnese). Anschließend führt er eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten durch. Das umfasst auch die gewissenhafte Tastuntersuchung von Hals und Schilddrüse sowie der Lymphknoten.

Laboruntersuchungen
Blutuntersuchungen geben Aufschluss über die Funktion der Schilddrüse durch Bestimmung der Schilddrüsenhormone (Trijodthyronin / Thyroxin) und des von der Hirnanhangsdrüse gebildeten TSH (Thyroid Stimulating Hormone). Direkt für die Diagnostik eines Karzinoms haben diese Parameter allerdings keine Bedeutung.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom) etwa kann durch die Messung des Hormons Calcitonin nachgewiesen werden. Ein weiterer Marker für diese Form des Schilddrüsenkarzinoms ist das CEA (carcinoembyronales Antigen).

Ultraschalluntersuchung (Sonographie)
Da die Schilddrüse oberflächlich liegt, ist sie einer Ultraschalluntersuchung gut zugänglich. Die Sonographie gibt Auskunft über die Lage und Größe der Schilddrüse sowie über die Beschaffenheit von Veränderungen an der Schilddrüse und in den Lymphknoten des Halses.

Geübte können hier bereits klare Verdachtszeichen auf die Bösartigkeit eines Knotens erkennen wie etwa eine verminderte Echogenität, unscharfe Begrenzung, kleine Kalkeinlagerungen.

Die Ultraschalluntersuchung ist schmerzfrei. Sie kann beliebig oft wiederholt werden, da sie den Patienten keiner Strahlenbelastung aussetzt.

Daher kommt ihr auch eine hohe Bedeutung in der Verlaufsbeobachtung der Erkrankung und auch in der Therapieerfolgskontrolle zu.

Wenn man so will, „endet“ die Diagnostik beim Schilddrüsenkarzinom letztlich lebenslang nicht, da es sich um einen Krebs mit möglichen späten Rezidiven handelt, die nur durch regelmäßige – lebenslange – Kontrollen rechtzeitig erkennbar sind.

Szintigraphie
Die Szintigraphie ist ein bildgebendes Verfahren, das Organe mit Hilfe radioaktiv markierter Stoffe darstellt. Bei der Szintigraphie wird ein γ-strahlender Tracer intravenös injiziert und anschließend seine Verteilung mit einem γ-Detektor (Gamma Kamera) aufgezeichnet.

Als Tracer dienen vor allem folgende Radioaktiven Isotope:

123J : T½ = 13 Stunden; 131J : T1/2 sind 8 Tage
Die Schilddrüse speichert selektiv Jod für die Hormonsynthese. Injiziert (oder schluckt) man radioaktives Jod, wird es daher entsprechend der Stoffwechselaktivität angereichert und ist durch eine Gammakamera messbar. Nachteil der Radiojodszintigraphie ist trotz der unübertroffenen Aussagekraft eine relativ hohe Strahlenbelastung, so dass für diagnostische Routineuntersuchungen statt Radiojod daher 99Tc mit nur kurzer Halbwertszeit und sehr geringer Strahlenbelastung verwendet wird.

99Tc : T½ = 6 Stunden
Technetium wird über die gleichen Wege wie Jod in die Schilddrüse aufgenommen wird. Bereiche, in denen besonders viel radioaktives Jod/Technetium eingebaut wird, erscheinen auf dem Röntgenbild als so genannte „heiße Knoten“. Hinter einem „kalten Knoten“, also einem Bereich, in dem wenig oder gar kein Hormon produziert wird, kann sich ein Schilddrüsenkrebs verbergen.

Aber nicht jeder „kalte“ Knoten ist ein Karzinom. Es kann sich auch um Entzündungen, Fibrosen, Verkalkungen, Zysten, Blutungen oder Adenome handeln.

Da sich die Radio-Nukleide auch in Tochtergeschwülsten anreichern können, eignet sich die J131 oder J123-Ganzkörperszintigraphie zur Metastasensuche, allerdings erst, nachdem die Schilddrüse vollständig operativ entfernt und mit J131 behandelt („Ablationstherapie“) wurde.

Feinnadelbiopsie
Um festzustellen, ob ein vorhandener Tumor gut- oder bösartig ist, wird eine Feinnadelbiopsie vorgenommen.

Bei diesem Verfahren werden unter Ultraschallkontrolle mit einer feinen Nadel Zellen aus der verdächtigen Region in der Schilddrüse entnommen und anschließend unter dem Mikroskop untersucht (Zytologie). Es ist wichtig aus mehreren Arealen des Zielbereiches Proben zu entnehmen, um falsch negative Resultate zu vermeiden.

Im Einzelfall kann man dadurch schon vor der Operation klären, um welche Tumorart es sich handelt, und die Operation somit besser planen.

Intraoperativer Gefrierschnitt
Aus den bereits erwähnten Gründen kann es aber sein, dass bis zur Operation - durch einen möglichst routinierten Schilddrüsen-Chirurgen - die letzte diagnostische Gewissheit nicht gegeben ist. Bei Verdacht wird operativ zunächst der betroffene Lappen entfernt.

Es wird während der Operation ein so genannter Gefrierschnitt durchgeführt. Der Pathologe, der dieses intraoperative Präparat beurteilt sollte mit dieser Krebsart möglichst vertraut sein, um falsch negative Befunde zu vermeiden.

Bei positivem Zellbefund wird schließlich die ganze Schilddrüse entfernt.

Diagnostik endet nie
Sie können schon dem Programm entnehmen, dass die Nachsorge und damit die lebenslangen Kontrolluntersuchungen eine wichtige Rolle spielen.

Der Hintergrund ist einfach erklärt. - Das Schilddrüsenkarzinom hat die Eigenheit, auch nach vielen, vielen Jahren erneut aufzutreten (Rezidiv). Dies ist nur durch regelmäßige Kontrollen rechtzeitig erkennbar.


Univ. Prof. Dr. Martha Hoffmann
Univ. Klinik f. Nukelarmedizin, MUWien
AT-1090 Wien, Währinger Gürtel
T: +43.(0)1 . 40400 . 5530
Email: martha.hoffmann@meduniwien.ac.at
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Der chirurgische Eingriff im Rahmen einer Schilddrüsenkrebserkrankung hat letztlich zwei Aspekte. Zum Einen dient der intraoperativ durchgeführte Gefrierschnitt der Vertiefung und Präzision der Diagnostik, zum Anderen wird der betroffene Lappen oder auch die gesamte Schilddrüse entfernt. Die Chirurgie hat dabei die Aufgabe, durch einen möglichst kunstgerechten und gewissenhaft durchgeführten Eingriff das betroffene Gewebe zu entfernen und optimale Voraussetzungen für die nachfolgende Radio-Jod-Therapie zu schaffen.

Im Vorfeld erfolgt eine nuklearmedizinisch-szintigrafische Diagnostik, bei der ein so genannter kalter Knoten – also funktionsloses Schilddrüsengewebe - einen Verdacht auf ein Karzinom darstellt, der dann durch Feinnadelbiopsie weiter abgeklärt wird.

Wie schon in der Diagnostik und bei der postoperativen Radio-Jod-Therapie so ist es auch bezüglich der Chirurgie wichtig, dass der Eingriff in einem routinierten Zentrum durchgeführt wird. Das ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass die Rate an Nebenwirkungen möglichst gering bleibt. Dieser Eingriff wir in Österreich jährlich schätzungsweise 8.000mal durchgeführt.


Unterscheidungsmerkmale

Die Radikalität des Eingriffs ist grundsätzlich vom zellulären Typ des Karzinoms und im Einzelfall auch von dessen Größe abhängig.

Generell lassen sich Histologie, Epidemiologie, Metastasierung, Therapie wie folgt, gruppiert nach Prognose, zusammenzufassen:


Papilläres Karzinom
35-60% aller Karzinome, Alter <50, w:m 3:1 Lymphogen: Halslymphknoten Totale Thyreoidektomie mit regionaler Lymphadenektomie Radiojod (?); beste Prognose

Follikuläres Karzinom
25-45 % aller Karzinome, Alter > 50, w:m 3:1 Hämatogen: Lunge, Knochen Totale Thyreoidektomie + selektive Lymphadenektomie Radiojod, gute Prognose

Medulläres Karzinom
5-10% aller Karzinome; 40-50 Jahre, w:m 1:1 Lymphogen Hämatogen Totale Thyreoidektomie + modifizierte radikale Neck-Dissection Solitärmetastasen operieren; mäßige Prognose; MEN Typ II ausschließen

Anaplastische Karzinom
5% aller Karzinome, 40-50 Jahre, w:m 2:1 Hämatogen Totale Thyreoidektomie, neoadjuvante Therapie Radiatio, ggf. Chemotherapie, schlechte Prognose

Die extrem aggressiven und in ihrer Bösartigkeit kaum zu überbietenden anaplastischen Karzinome sind heute sehr selten geworden. In diesen Fällen würde trotz der schlechten Prognose eine möglichst radikale Vorgangsweise gewählt.

Wesentlich häufiger sind differenzierte SD-Karzinome. Sie werden in papilläre und follikuläre Formen unterschieden, von denen erstere zur Metastasierung über die Lymphwege neigen. Die follikulären Karzinome metastasieren früh über die Blutbahn (hämatogen). Das Durchschnittsalter der PatientInnen ist etwas höher und die Prognose etwas schlechter. Beide Varianten haben eine gute Prognose und entwickeln nur in etwa 5% etwas aggressivere Formen.

Was geschieht konkret?
In Narkose wird zunächst quer ein Halsschnitt gesetzt, der so genannte „Kochersche Kragenschnitt“. Er folgt einer meist natürlich vorhandenen Hautfalte, sodass die Narbe in der Folge kein massives kosmetisches Problem darstellt´.

Die Halsmuskulatur wird seitlich verlagert, die Schilddrüse zunächst freigelegt und das erkrankte Gewebe entfernt. Danach wird Blut gestillt und der Hautschnitt mit Nähten oder Klammern wieder verschlossen. Die Gesamtzeit des Eingriffes beträgt 1- 1,5 Stunden. Der Spitalsaufenthalt dauert 3-5 Tage. In der Folge sollte über 4 Wochen alles vermieden werden, was zu einer Anspannung der Halsmuskulatur führt. Je weniger Zugbelastung auf der Wunde, umso schöner die Narbe.

Insgesamt handelt es sich – ein kompetentes Zentrum vorausgesetzt - um einen wenig belastenden Eingriff mit niedriger Komplikationsrate.

In Abhängigkeit von Tumortyp und Größe ist der Eingriff von unterschiedlicher Radikalität.


Wesentliche Unterschiede

Szintigrafisch solitäre, solide kalte Knoten sind als potentiell maligne zu betrachten. Auch der intraoperative Gefrierschnitt bietet nicht immer den letzten Aufschluss.
Daher gilt die Regel, schon bei Verdacht zunächst eine „Loektomie“ (Entfernung des Lappens) dieser Seite durchzuführen. Im Einzelfall inklusive einer diagnostischen Lymphknotenentfernung.

Der klassische Radikaleingriff bei differenzierten Karzinomen besteht in einer totalen Entfernung der SD inkl. der zentralen Lymphknotengruppe. Erweist sich diese (intraoperativer Gefrierschnitt) als befallen, wird auf dieser Seite eine funktionelle Neck-Dissektion angeschlossen. Dabei wird das Lymph-Fett-Gewebe entfernt, die nervalen, muskulären und Gefäßstrukturen aber geschont. Ziel ist eine möglichst vollständige Entfernung des betroffenen Gewebes.

Kleine papilläre Karzinome
Überschreitet dieses Karzinom die Größe von 1cm nicht, wird eine Entfernung lediglich des Lappens ohne Radikaloperation der SD als ausreichend angesehen. Dieses Vorgehen ist im Hinblick auf eine potentielle Multifokalität allerdings nicht wirklich befriedigend.
Daher bevorzugen wir in unserem Zentrum folgende Regel:
- Bei allen intraoperativ diagnostiziertem Karzinomen führen wir eine volleständige Thyreoidektomie durch
- - Wird jedoch die Diagnose als postoperativer Zufallsbefund erstellt, verzichten wir auf eine Nachoperation. Das ist weltweiter Standard, da eine solche Nachoperation mit einer erheblich höheren Morbidität (Sterblichkeit) einhergeht.

Follikuläre Karzinome
Hier ist die Radikalentfernung der SD Goldstandard.

Aggressive entdifferenzierte Karzinome
Sie sind an Aggressivität kaum zu überbieten, typisch nach Exposition unter radioaktiver Strahlung und aufgrund der Jodprophylaxe in unseren Breiten fast gänzlich verschwunden.

Das Komplikationsszenario
Grundsätzlich muss vorausgeschickt werden, dass die Komplikationsraten in entsprechend kompetenten Zentren extrem gering sind.

Die Lähmung eines oder beider Stimmbandnerven (Recurrensparese) gehört zu den schwerwiegenden Komplikation nach Schilddrüsenoperationen und tritt glücklicherweise selten auf:

• bei etwa drei Prozent vorübergehend
• bei etwa 0,5 Prozent dauerhaft

Wegen ihrer Nähe zur Schilddrüse sind die Stimmbandnerven bei einer Operation besonders gefährdet. Auf jeder Seite verläuft jeweils ein Nerv auf der Rückseite der Schilddrüsenlappen und wird deshalb Nervus recurrens (Rückläufernerv) genannt. Durch Schwellung oder Blutergüsse im Operationsgebiet können diese Nerven irritiert, durch Zerrung oder Druck geschädigt oder verletzt werden. Eine teilweise oder vollständige Lähmung der Stimmbänder kann die Folge sein, zum Teil auch nachträglich nach der Schilddrüsenoperation. Dabei kann es zu einer Veränderung der Stimmqualität (tiefer, leiser), zu Heiserkeit und zu erheblichen Problemen beim Sprechen kommen. Die Gefahr einer solchen Stimmschädigung kann durch die penible Freilegung des Nerven während der Operation, gegebenenfalls durch das so genannte Neuromonitoring, sehr gering gehalten werden.

Meist geht die Beeinträchtigung der Stimme nach sechs bis zwölf Wochen vorüber, in Ausnahmefällen kann die Normalisierung bis zu
einem Jahr dauern. Bei einer zweiten Operation ist das Risiko einer Stimmbandnervschädigung bedeutend höher. In Spezialeinheiten liegt auch bei einer Zweitoperation das Risiko einer Nervenschädigung unter einem Prozent. Bei dauerhaften Lähmungen der Stimmbandnerven kann die Stimmqualität durch Sprachtraining (Logopädie) verbessert werden.


Prim. Univ. Prof. Dr. Rudolf Roka
Generalsekretär der ÖGC
Vorst. d. Abtlg. f. Chirurgie, KH Rudolfstiftung
1030 Wien, Juchgasse 25
Telefon: (+43 1) 711 65 - 4101
Fax: (+43 1) 711 65 – 4109
E-Mail: rudolf.roka@wienkav.at
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Eine der wesentlichsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung ist der Faktor, sich an einem Schilddrüsenzentrum zu befinden.

Aufgrund der Tatsache, dass die Therapie des Schilddrüsenkrebses häufig den Einsatz von radioaktivem Jod benötigt, ist es notwendig, nach der chirurgischen Therapie ein entsprechendes Zentrum aufzusuchen. Nur diese speziellen Schilddrüsenbehandlungszentren verfügen über so genannte „Strahlenbetten“, die eine Radiojod-Behandlung unter strenger Beachtung der Strahlenschutzrichtlinien erst erlauben.

Am Ende dieser Ausführungen finden Sie eine Auflistung der geeigneten Zentren.

Erste Behandlungsschritte
Ist die Diagnose Schilddrüsenkrebs durch entsprechend qualifizierte nuklearmedizinisch und pathologische Diagnostik gestellt, tritt zunächst der Schilddrüsen-Chirurg in Aktion. Per Definitionem gibt es den „Schilddrüsen-Chirurgen“ offiziell natürlich nicht. Wenn der Patient sich aber in einem nuklearmedizinischen Behandlungszentrum befindet, gibt es immer eine Reihe spezialisierter Chirurgen, mit denen regelmäßig zusammen gearbeitet wird.

Eine solche Operation verläuft in der Regel komplikationslos. Dennoch sollte ein spezialisierter Chirurg aufgesucht werden, denn es gibt mit der Verletzung des so genannten Nervus recurrens (unter 1%) eine gefürchtete Komplikation, die durch verminderte Beweglichkeit der Stimmlippen zu Dauerschäden in Form von Heiserkeit und Stimmverlust führen kann.

Ausführlich äußert sich hierzu die Österreichische Gesellschaft für chirurgische Onkologie unter:
www.aco-asso.at/manual/aktuell/schilddr/06_10.html

Weiters vermeidet die Konsultation eines entsprechend kompetenten Chirurgen auch eine ggf. unnötige hohe Zahl von Folgeeingriffen.

So erfolgt bereits bei Verdacht auf eine bösartige Veränderung nach Schilddrüsenpunktion eine konsequente chirurgische Sanierung.

In Abhängigkeit von der Größe des entfernten Karzinoms gestaltet sich in der Folge der individuelle Therapiefahrplan:
a) die Größe des Tumors bewegte sich unter 1cm Durchmesser
- dann erfolgt keine Radio-Jod-Therapie (J131). Die Betroffenen werden nach der Tu-Entfernung lediglich beobachtet. Zunächst nach 3 und 6 Monaten sowie in der Folge im Jahresabstand

b) die Größe des Tumor überschreitet 1cm Durchmesser
- dann ist auch hier der ersten Schritt die Chirurgie, gefolgt allerdings von einer Behandlung mit radioaktivem Jod, dem Jodisotop 131.


Grundsätzliches zur Radio-Jod-Behandlung

Die Radiojodbehandlung wird mit Jod-131 durchgeführt. Das radioaktive Jod-131 verhält sich wie das natürliche, stabile (nichtradioaktive) Jod-127. Radioaktives Jod-131 sendet beta-Strahlen aus, das sind schnelle Elektronen, die im Gewebe eine Reichweite von 0,5 bis 2 mm haben. Dadurch ist die Wirkung sehr gezielt und auf das speichernde Gewebe begrenzt, da nur hier Konzentrationen erreicht werden, die zur Gewebsschädigung führen. Ein weiterer Strahlungsanteil, sog. gamma-Strahlen, machen nur etwa 10% der gesamten radioaktiven Strahlung von Jod-131 aus, sind aber ausreichend, um ein Bild von der Verteilung der Radioaktivität im gesamten Körper und insbesondere in der Schilddrüsenregion zu erzeigen (sog.Szintigraphie).

Radiojodtherapien können nicht nur bei bösartigen Schilddrüsenerkrankungen sondern auch bei gutartigen Formen eingesetzt werden. Zu den gutartigen Schilddrüseneerkrankungen, die für eine Radiojodtherapie besonders geeeignet sind zählen Überfunktionen auf Basis eines hyperfunktionellen (autonomen oder heißen) Adenoms oder die Immunhyperthyreose bei Therapieresistenz gegenüber der medikamentösen Therapie. Aber auch ausgeprägte Schilddrüsenvergrößerungen können bei fehlenden Hinweisen auf Bösartigkeit mittels der Radiojodtherapie wirkungsvoll um bis zu 50 % reduziert werden
Verschiedene Einflussfaktoren bestimmen die Wirkung von radioaktivem Jod-131 auf das zu behandelnde Schilddrüsengewebe:
Die verabreichte Menge an radioaktivem Jod (Aktivität, gemessen in MBq = Mega-Becquerel oder - veraltet - in mCi = Milli-Curie);
• Die maximale Aufnahme in das zu bestrahlende Gewebsareal;
• Die Verweildauer innerhalb des zu bestrahlenden Gewebes (gemessen als sog. effektive Halbwertszeit);
• Die gewünschte Bestrahlungsintensität (sog. Herddosis), die für bestimmte Erkrankungen vorgegeben wird.


Um die erforderliche Menge an radioaktivem Jod-131 zur Behandlung abschätzen zu können, kann vor der Behandlung ein sog. Radiojodspeichertest durchgeführt. Nach Gabe einer Testdosis radioaktiven Jods wird in der Folgezeit (je nach Protokoll über 2 bis 7 Tage) das Speicherverhalten ermittelt und die Therapieaktivität festgelegt.

Es darf heute als gesichert gelten, dass die Risiken einer Radiojodtherapie deutlich unter denen einer Operation liegen.
Die Strahlung, der der Körper (außer der zu behandelnden Schilddrüse) ausgesetzt wird, liegt bei einer mittleren Radiojodmenge - im Bereich einer Röntgenuntersuchung von beispielsweise Magen und Darm.

Eine Radiojodtherapie darf während einer Schwangerschaft oder während der Stillzeit nicht durchgeführt werden, da - neben grundsätzlichen Strahlenschutz-Überlegungen - hier die hohe Gefahr der Schädigung der kindlichen Schilddrüse bestehen würde. Außerdem sollte eine Schwangerschaft innerhalb der ersten 6 Monate nach einer Radiojodtherapie vermieden werden.

Eine Radiojodtherapie darf nicht durchgeführt werden bei:
• Schwangerschaft, Stillzeit;
• Kinderwunsch innerhalb sechs Monate nach Radijodtherapie

Aber, so kann man sich nun fragen, wenn die Radiojodtherapie so wenig Nebenwirkungen hat und so ungefährlich ist, wozu dann dieser Aufwand und die Isolierung des Patienten? Dies ist im Wesentlichen mit grundsätzlichen Überlegungen zum Strahlenschutz erklärbar: Einer radioaktiven Strahlung, von der ein einzelner Patient durch eine medizinische Maßnahme einen Nutzen hat, sollen nicht andere Unbeteiligte ausgesetzt sein. Da radioaktives Jod in den ersten Tagen nach der Behandlung über Körperausscheidungen abgegeben wird, ist zu vermeiden, dass andere damit in Berührung kommen.

Eine hochdosierte Radio-Jod-Therapie, die bei Schilddrüsentumoren erforderlich ist, kann und darf daher nur in den bereits erwähnten Behandlungszentren durchgeführt werden. Voraussetzung ist das Vorhandensein entsprechender „Strahlenbetten“.


Wie erfolgt die J-131-Therapie?
Die Betroffenen schlucken lediglich eine kleine Kapsel, die radioaktives Jod enthält. Das Jod wird im Darm resorbiert und gelangt in das Schilddrüsengewebe. Beim Vorhandensein von Metastasen kann das auch außerhalb der Schilddrüse sein.

Einmal im Organismus aufgenommen, zerstört die radioaktive Strahlung selektiv das Schilddrüsengewebe.

Um eine möglichst hohe Aufnahme aus dem Magen und Darm zu gewährleisten, wird eine Nahrungskarenz von 4 Stunden vorher und 2 Stunden nach der Kapseleinnahme eingehalten.

Als Nebenwirkungen der Radiojod-Therapie können Schwellungen der Speicheldrüsen, Geschmacksstörungen sowie Veränderungen der Blutzellen und verstärkte Mundtrockenheit auftreten. Im Anschluss an die Therapie ist die lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormonen erforderlich. Dabei sollte das Steuerungshormon TSH soweit unterdrückt werden, dass Schilddrüsenzellen nicht mehr stimuliert werden. Sollten bei der operativen Entfernung der Schilddrüse auch die Nebenschilddrüsen mit entfernt worden sein, kann es durch Calciummangel zu Muskelkrämpfen kommen. Dann muss unter Kontrolle des Serumspiegels Calcium und Vitamin D gegeben werden.

Schilddrüsenkrebs und Rehabilitation
Bei Schilddrüsenkrebs können durch die Erkrankung und die nachfolgende Behandlung wie Operation und nuklearmedizinische Therapie erhebliche Beeinträchtigungen und Funktionsstörungen auftreten, die eine qualifizierte Rehabilitation notwendig machen.
Eine Lähmung des Stimmnerves (Recurrensparese) erfordert intensive logopädische Behandlung. Vor und nach Radiojod-Therapie sowie in der Vorbereitungsphase für spezielle Kontrolluntersuchungen ist oft die allgemeine Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt, häufiger wird auch über kognitive Störungen geklagt. Viele Patienten haben einen hohen Bedarf an Information und Beratung über Erkrankung, Behandlung und Nachsorge.

Trügerische Heilung?

Die meisten Karzinome der Schilddrüse sind trotz der Tatsache, dass es sich um Krebs handelt, relativ gut zu behandeln.

Das heißt, dass in den meisten Fällen binnen weniger Monate von einer Heilung gesprochen werden kann

Allerdings ist Vorsicht geboten!

Schilddrüsenkrebs zeigt eine Neigung zu Rezidiven (Wiederauftreten) – und zwar auch noch nach vielen Jahren.

Daher kommt der gewissenhaften Nachsorge durch ein Spezialzentrum hier eine ganz, ganz hohe und spezielle Bedeutung zu.



SERVICE
Aufstellung der Spezialzentren für die Behandlung Schilddrüsenkrebs
Um hier ein korrektes Bild der Versorgungssituation wiederzugeben sei angemerkt, dass natürlich grundsätzlich jedes nuklearmedizinische Zentrum die entsprechenden diagnostischen Untersuchungen durchführen kann.


In diesem Sinne sind in der Folge nur jene nuklearmedizinischen Zentren aufgelistet, die auch tatsächlich die Möglichkeit haben, eine Radio-Jod-Therapie durchzuführen.

Diese Zentren kooperieren meist mit anderen Abteilungen, die auf die Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen spezialisiert sind.

Wien:
Allgemeines Krankenhaus Wien
Universitätsklinik für Nuklearmedizin
Leitung: o. Univ. Prof. Dr. Robert Dudczak
AT-1090 Wien, Währinger Gürtel 18 - 20
T: 01 . 40400 . 5530

Donauspital Sozialmedizinisches Zentrum Ost
Abteilung f. nuklearmed. Diagnostik u. Therapie
Leitung: Prim. Univ. Prof. Dr. Thomas Leitha
AT-1220 Wien, Langobardenstrasse 122
T: 01 . 28802 . 4800

Salzburg
Univ. Klin. f. Nuklearmedizin und Endokrinologie, Universitätsklinikum, Landeskrankenhaus Salzburg
Leitung: Prim. Univ. Prof. Dr. Christian Pirich
AT-5020, Salzburg, Müllner Hauptstraße 48
T: 0662 . 4482 . 3500

Tirol
Universitätsklinik für Nuklearmedizin, MUIbk
Vorstand: Univ. Prof. Dr. Irene Virgolini
AT-6020 Innsbruck, Anichstraße 35
T: 0512 . 504 . 2650 od. 2651

Vorarlberg
Landeskrankenhaus Feldkirch
Department für Nuklearmedizin
Vorstand: Prim. Univ.-Doz. Dr. Alexander Becherer
AT-6807 Feldkirch, Caringagasse 47
T: 05522 . 303 . 3200

Kärnten
Landeskrankenhaus Klagenfurt
Nuklearmedizinische Abteilung , PET Zentrum (PET-CT)
Leiter: Prim. Univ. Doz. Dr. Peter Lind
AT-9020 Klagenfurt St. Veiter Straße 47
Tel: 0463 . 538 . 29103

Steiermark
Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz
Department für Nuklearmedizin
Leiter: ao. Univ. Prof. Dr. Georg Leb
AT-8036 Graz, Auenbruggerplatz 15
T: 0316 . 385 . 2383

Oberösterreich
Linz – derzeit in Bau

Niederösterreich
Dzt. keines

Burgenland
Dzt. keines


Prim Univ. Prof. Dr. Christian Pirich
Vorst. d. Klinik f. Nukelarmedizin&Endokrinologie
Univ. Klin. d Paracelsus medizinischen Privatuniv. Salzburg, LKH Salzburg
AT-5020 Salzburg, Müllner Hauptstr. 48
T: +43 . (0)662 . 4482.3500
Email: c.pirich@salk.at
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Die Prognose des Schilddrüsenkrebses ist günstig, wenn es sich um gut differenzierte papilläre oder follikuläre Tumoren handelt.

Der operativen Entfernung der Schilddrüse folgt beim Schilddrüsenkrebs eine Radiojodtherapie, die den Rest des aktiven Schilddrüsengewebes auslöscht (Radio-Jod-Ablations-Therapie). Somit erlischt die natürlich Funktionsfähigkeit der Schilddrüse.

Um die fehlende körpereigene Produktion an Schilddrüsenhormonen zu ersetzen, müssen die Patienten medikamentös substituiert werden.

Anders als bei der Behandlung gutartiger Erkrankungen der Schilddrüse sind dabei „TSH-suppressive Dosen“ notwendig. TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) regt die Schilddrüse aber nicht nur zur Produktion von Schilddrüsenhormonen an, sondern stimuliert auch das Wachstum von Schilddrüsenzellen. Es ist daher ein potenzieller Wachstumsfaktor für differenzierte Schilddrüsenkarzinomzellen, was einem Tumorrezidiv oder der Bildung von Metastasen Vorschub leistet. Durch die Unterdrückung der TSH-Ausschüttung soll dies verhindert werden.

Gefürchtet war bisher allerdings vielfach die Nachsorge, denn dazu mussten die Patienten jedes Mal eine wochenlange hypothyreote Phase (künstliche Unterfunktion durch Absetzen des SD-Hormonersatzes) durchmachen. Über Jahrzehnte hinweg war somit die Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms für die Betroffenen mit extremen Unannehmlichkeiten verbunden.

Die Unterfunktion bedeutete regelmäßig eine Reihe an Nebenwirkungen: Müdigkeit, Kältegefühl, Gewichtszunahme, Verstopfung und Erhöhung der Blutfette, um die häufigsten zu nennen. Diese Nebenwirkungen beeinträchtigen nicht nur die Lebensqualität beträchtlich sondern führen nicht selten zu zweiwöchiger Arbeitsunfähigkeit. Neben den bereits erwähnten Nebenwirkungen kann die Hypothyreose (künstl. Unterfunktion) bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus zusätzlich zur Dekompensation (Entgleisung der Erkrankung) führen.


Lebenslange Nachsorge
Rezidive oder Metastasen eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms können noch Jahrzehnte nach der erfolgreichen Erst-Behandlung auftreten. Es ist damit extrem wichtig, dass die Patienten lebenslang periodisch überwacht werden.

Dazu gehört die regelmäßige Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin.

Der Nachweis von Thyreoglobulin nach der operativen Entfernung der Schilddrüse und einer anschließenden Radiojodtherapie spricht für eine Metastase oder ein Tumorrezidiv, weil Thyreoglobulin nur von Schilddrüsenzellen gebildet wird.

Um eine verlässliche Ganzkörperszintigraphie mit Radiojod durchführen zu können und/oder um die Aussagekraft der Thyreoglobulinbestimmung zu erhöhen, mussten die Patienten bisher circa vier Wochen vor der Nachsorgeuntersuchung die Einnahme der wichtigen Schilddrüsenhormone unterbrechen.

Da der Zeitraum vom Beginn des Entzugs bis zur Normalisierung des Schilddrüsenhormonspiegels teilweise bis zu zehn Wochen beträgt, schreckten viele Patienten vor dieser Routinenachsorge zurück.


Neue Methode muss Routine werden
Seit mehreren Jahren steht nun ein gentechnisches Produkt zur Verfügung, das dieses umständliche und extrem belastende Herbeiführen der Unterfunktion in vielen Fällen überflüssig macht.

Es handelt sich hierbei um das bereits erwähnte „Thyreoidea stimulierende Hormon“ (TSH), das durch eine gentechnische Herstellung mit dem menschlichen TSH ident ist.

Zwei einfache intramuskuläre Injektionen ersetzen den wochenlangen Zustand der Unterfunktion und damit auch die komplexen Nebenwirkungen.

Daneben können aber noch weitere Vorteile des synthetischen TSH angeführt werden:
• Ein nur kurz erhöhter TSH-Wert – Lange Anstiege nach Absetzen der SD-Medikation können das Metastasenwachstum begünstigen!
• Bei der Anwendung von Thyrogen® zur Hochdosis 131Jod Therapie der SD kann die Knochenmarktoxizität durch die kürzere biologische HWZ der Radioaktivität reduziert werden und so das Zweitmalignomrisiko minimiert werden.
• Eine kürzlich erschienene Arbeit aus Frankreich (Borget et. al.) hat gezeigt, dass sich PatientInnen unter Thyrogen® deutlich weniger häufig (33% vs. 11%) und weniger lange (11 vs. 3 Tage) im Krankenstand befinden und somit um 8 Tage kürzere Arbeitsausfälle aufweisen. Dies entspricht einer indirekten Kostenersparnis von durchschnittlich 1,083 € pro PatientIn.

Das Medikament ist in der Europäischen Union ebenso wie in den Vereinigten Staaten zur Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms zugelassen.

Das gentechnisch hergestellte TSH (rekombinantes humanes TSH, kurz rhTSH, Handelsname Thyrogen® hat allerdings den Nachteil, dass es nicht ganz billig ist. Eine Packung, die für eine einmalige Nachsorge benötigt wird, kostet in der Apotheke gut € 1.500,00, für die Krankenhäuser € 955,00.

Das führte zusammen mit der Regelung, dass rein für diagnostische Zwecke dienliche Pharmaka außerhalb der Kassenleistungen liegen, dazu, dass Thyrogen in die so genannte „no box“ eingeordnet wurde. D.h., dass es keinesfalls auf Kosten der Kasse verschrieben werden kann. Somit fallen die Kosten ausschließlich den Krankenhäusern anheim, die diese Art der Nachsorge anwenden. Auf Seite der Patienten bedeutet dies, dass sie darauf angewiesen sind, ein Zentrum zur Nachsorge zu haben, wo sie in den Genuss von Thyrogen kommen können.

Falls die Nachsorge z.B. in einem niedergelassenen Institut stattfindet, sind die Patienten darauf angewiesen, das Medikament selbst zu finanzieren, da diese privat geführten Institute die Kosten für das Medikament natürlich nicht tragen. Es gibt auch keine Garantie, dass die Krankenanstalten die Kosten für Thyrogen in Zukunft uneingeschränkt übernehmen werden.


Das sagt der OGN-Konsensus
Mitglieder der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (OGN) haben daher im Laufe des letzten Jahres ein Anwendungsschema für Thyrogen erarbeitet. (siehe Beilage)

Das Schema wurde am 9.1.2008 von der Generalversammlung der OGN als Konsens beschlossen. Der Konsens gewährleistet einerseits, dass sich die Nuklearmedizin als die Disziplin, die fast ausschließlich mit der Nachbetreuung von Schilddrüsenkarzinomen befasst ist, zu einem sinn- und maßvollen Umgang mit Thyrogen bekennt, andererseits dient er als Basis zu einer recht genauen Schätzung für die jährlichen Kosten für Thyrogen in der Nachsorge. Den genannten Listenpreis vorausgesetzt, handelt es sich um € 1.000.000,00 pro Jahr bundesweit bei großzügiger Schätzung.

Die OGN ist der Meinung, dass, gemessen an den Beträgen, die für andere onkologische Indikationen problemlos und großzügigst gezahlt werden, diese vergleichsweise bescheidene Million für Patienten mit Schilddrüsenkarzinom kein Problem darstellen dürfte.

Der volkswirtschaftliche Verlust durch die Krankenstände, die wegen der Unterfunktion anfielen, wäre wohl zumindest in der gleichen Größenordnung angesiedelt.


Prim. Univ. Doz. Dr. Alexander Becherer
LKH Feldkirch, Vorst. d. Abtlg.f.Nuklearmedizin
A-6807 Feldkirch, Carinagasse 47
Telefon: 05522 303 3200
Fax: 05522 303 7516
E-Mail: alexander.becherer@lkhf.at
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