Medien-Seminar

"Die neue Hormonersatztherapie"

Freitag, 19.6.2009, 10:00h - 12:30h

"Volles Haus" im Presseclub Concordia

„Hormonturbulenzen der Wechseljahre“ 

Dr. Michael Elnekheli

"Krebsgefahr - Dichtung und Wahrheit"

Univ. Prof. Dr. Edgar Petru, MU-Graz


„Brennpunkt Osteoporose“

Dr. Doris Linsberger, Krems


"Europaauftrag Herz-Kreislauf-Prävention"

Univ. Prof. Dr. Dieter Magometschnigg , Wien


"Wen wann womit richtig behandeln?“

Prim. Dr. Ewald Boschitsch, Wien
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DIE KOMPLETTEN UNTERLAGEN sowie FOTOS DER REFERENTiNNEN  JEDERZEIT VERFÜGBAR 

Anforderung

Texte ff

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Dr. Michael Elnekheli

FA f. Gynäkologie, Präsident des Berufsverbandes Österr. GynäkologInnen
1160 Wien, Thaliastr. 102/3/7
T: 0043/1/4812121, Mail: michael.elnekheli@web.de

„Hormonturbulenzen der Wechseljahre“

Zunächst zur richtigen Definition. Oft findet man verschiedene Begriffe, die alle einen etwas anderen Zeitraum der Wechseljahre beschreiben. Die wichtigsten Begriffe sind:

• Menopause ist definiert als die letzte Regelblutung. Das gilt nur, wenn ein Jahr lang keine weitere Monatsblutung mehr stattfindet. Der genaue Zeitpunkt der Menopause lässt sich deshalb nur im Nachhinein festlegen. Hier liegt das durchschnittliche Alter bei 51 Jahren.
• Prämenopause ist die Zeit vor der Menopause. "Prä" bedeutet vor. In der Prämenopause nimmt die Produktion von Progesteron langsam ab. Die Ausschüttung von FSH nimmt nimmt dagegen zu. In dieser Zeit treten aber immer noch Blutungen auf, häufig mit typischen Zyklusveränderungen. Die Prämenopause liegt meistens zwischen dem (40-)45. und 50. Lebensjahr.
• Die Perimenopause liegt individuell verschieden ein bis zwei Jahre vor und nach der Menopause.
• Postmenopause beginnt nach der Perimenopause etwa ein bis zwei Jahre nach der letzten Periode. "Post" bedeutet nach. Die Postmenopause reicht etwa bis zum 65. Lebensjahr. Erst nach dieser Phase spricht man vom beginnenden Alter.

Die Menopause ist ein natürlicher, biologischer Prozess. Sie ist definiert als das permanente Ausbleiben der Menstruation als Folge eines Verlustes der Hormonbildung durch die Eierstöcke. Sie tritt spontan (natürliche Menopause) oder iatrogen (induzierte Menopause) als Folge von Operation, Strahlen-, Chemo- oder antiöstrogener Hormontherapie ein.
Die natürliche Menopause ist eingetreten, wenn während eines Zeitraumes von 12 Monaten keine Regelblutung mehr aufgetreten ist und es dafür keinen anderen offensichtlichen Grund gibt. Von "vorzeitiger Menopause" (Klimakterium praecox) spricht man, wenn die letzte Menstruation vor dem 40. Lebensjahr eintritt. Es existiert kein adäquater unabhängiger Marker für die Menopause. Sie kann nicht im Voraus bestimmt werden. In den westlichen Ländern tritt die Menopause durchschnittlich im Alter von 51,4 Jahren ein. Trotz steigender Lebenserwartung hat sich der Zeitpunkt der natürlich eintretenden Menopause in den letzten Jahrhunderten nicht wesentlich verändert.

Der Zeitrahmen kann von Frau zu Frau sehr unterschiedlich sein. Die durchschnittliche Dauer der Wechseljahre bei einer einzelnen Frau beträgt etwa 10 Jahre. In dieser Zeit verändert sich der Hormonhaushalt, bis er ein stabiles Niveau erreicht hat. Das bedeutet aber nicht, dass während der gesamten Zeit Beschwerden auftreten müssen.
Die Hormonproduktion in den Eierstöcken versiegt langsam, bis sie ihre Funktion vollständig einstellen. Auch in dieser Phase muss sich der Körper an die Veränderungen erst gewöhnen.

Was geschieht genau?
Die Eierstöcke reagieren auf die Steuerhormone der Hypophyse (FSH und LH) nicht mehr so intensiv und exakt, wie bisher. Trotz der Anregung durch die Hormone FSH und LH produzieren die Eierstöcke weniger Progesteron als vorher. Der LH-Gipfel, der beim normalen Zyklus zum Eisprung führt, bleibt immer häufiger aus. Ein Eisprung findet nicht mehr in jeder Periode statt. Schließlich gibt es überhaupt keinen Eisprung mehr. Ohne den Eisprung kommt es nicht mehr zur Bildung eines Gelbkörpers. Im normalen Zyklus ist der Gelbkörper für die Produktion von Progesteron zuständig. Deshalb geht auch diese Hormonproduktion immer weiter zurück. Die Regelzyklen der Frau verkürzen sich. Typisch sind verkürzte Zyklen und verstärkte Blutungen. Der Mangel an Progesteron allein führt noch nicht zum völligen Wegfall der Menstruation. Erst, wenn als Folge dieses Prozesses auch die Östrogenproduktion ausfällt, bleibt die Regelblutung aus.


Beschwerden in den Wechseljahren

Häufigkeit und Dauer

Wechseljahre sind keine Krankheit. Dennoch können vor allem die starken Schwankungen in den Hormonspiegeln zu Beschwerden führen, die Krankheitswert haben. Das betrifft aber nicht alle Frauen gleich stark. 1/3 der Frauen ist nach IMS (Internat. Menopause Society) und NAMS (North American Menopause Society, www.menopause.org) gar nicht, 2/3 in behandlungswürdiger Intensität betroffen. Bei anderen dagegen zeigen sich typische Beschwerden dafür umso heftiger. Aktuellen wissenschaftliche Daten beziffern in etwa folgende Verteilung:

• 1/3 keine Beschwerden
• 1/3 mäßige Beschwerden
• 1/3 starke Beschwerden

Die meisten der während der Perimenopause mit wechselnder Intensität auftretenden Symptome sind vorübergehender Natur. Die erloschene Eierstocksfunktion mit konsekutivem Hormonmangel kann jedoch unbehandelt langfristige Konsequenzen mit Krankheitswert nach sich ziehen: das Risiko für Osteoporose und Herzgefäßerkrankungen ist in der (Post-) Menopause erhöht. Zu den wichtigsten akuten und chronischen Begleiterscheinungen der Peri- und frühen Postmenopause zählen vasomotorische Symptome (z. B. Hitzewallungen, Schweißausbrüche), Blutungsstörungen, Schlafstörungen, reduzierte Fertilität, urogenitale Beschwerden (z. B. Scheidentrockenheit, Inkontinenz und rezidivierende Harnwegsinfekte), zentralnervöse Symptome (z. B. Stimmungsschwankungen, Depression, Kopfschmerzen und Gedächtnisstörungen), sexuelle Funktionsstörungen, Beeinträchtigung des Knochen- und Gelenkapparates (Osteoporose und Gelenkschmerzen), Herzgefäßerkrankungen, Gewichtszunahme sowie Haut- und Haarveränderungen.
Die Dauer der Beschwerden ist individuell sehr unterschiedlich.

Die Stärke der Beschwerden ist großen Schwankungen unterworfen und hängt sowohl von körperlichen, als auch von psychischen und sozialen Bedingungen der einzelnen Frau ab. Die Dauer der Beschwerden ist ebenso individuell. Manche Frauen leiden nur 6 Monate an typischen Beschwerden, andere über einen Zeitraum von 3 bis 5 Jahren. Insgesamt dauert der hormonelle Umstellungsprozess der Wechseljahre - nicht aber die Beschwerden - etwa 10, maximal 15 Jahre.
Die Veränderungen und Umstellungen im Hormonhaushalt während der Wechseljahre wirken sich nicht nur körperlich aus. Sehr viele psychische Beschwerden können auftreten. Die Ursache dafür liegt im Hypothalamus. Dieses hormonelle Steuerzentrum im Gehirn beeinflusst vielfältige körperliche und emotionale Vorgänge, u.a.:

• Kontrolle des Wasserhaushaltes
• Messung/Überwachung der Körpertemperatur
• Überprüfung der Kreislauffunktionen, des Magen-Darm-Traktes und der Blasenfunktion
• Steuerung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sowie des Sättigungszentrums
• Entwicklung von Emotionen, wie Wut und Aggression


Beschwerdenübersicht

Durch die deutlich angestiegene Lebenserwartung verbringen Frauen mehr als ein Drittel ihres Lebens nach der Menopause (Zeitpunkt der letzten Regelblutung). Durch die Abnahme der Östrogenproduktion nach der Menopause entstehen Östrogenmangelerscheinungen, die am häufigsten in Form von Hitzewallungen, Schlafstörungen und depressiven Verstimmungen auftreten. Da die weiblichen Geschlechtshormone Auswirkungen auf unterschiedliche Körperfunktionen haben, können Mangelerscheinungen nicht nur wie oben beschrieben, sondern auch an den Geschlechtsorganen, den ableitenden Harnwegen, den Knochen, am Herz-Kreislauf- sowie am Zentralnervensystem entstehen. Langfristig kann dies eine Scheidentrockenheit, eine chronische Reizblase, Abnahme der Knochendichte im Sinne einer Osteoporose mit der Gefahr von Knochenbrüchen, Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit sowie eine erhöhte Anfälligkeit für Herz-Kreislauferkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall zur Folge haben.
Die körperlichen Beschwerden können die Lebensqualität stark einschränken.

Zu den häufigsten körperlichen Beschwerden gehören:
• Schweißausbrüche, Hitzewallungen
• Schwindel
• Schlafstörungen (meistens aufgrund von Hitzewallungen und nächtlichen Schweißausbrüchen)
• Kopfschmerzen, oft migräneartig
• Parästhesie (subjektive Missempfindungen wie Kribbeln, taubes, brennendes oder schmerzhaftes Gefühl)
• Herzklopfen (Herzjagen)
• Harninkontinenz

Hormonschwankungen können auch die Psyche aus dem Gleichgewicht bringen.
Zu den psychischen Beschwerden gehören z.B.:
• Depression
• Reizbarkeit und Aggressionen
• labile Stimmungslage
• nervöse Erschöpfung

Diese Beschwerden sind in Stärke und Häufigkeit des Auftretens sehr unterschiedlich. Nicht jede Frau entwickelt alle Beschwerden. Manche Beschwerden treten einzeln auf. Sie können aber auch miteinander verbunden sein.

Hitzewallungen z. B. werden häufig von Herzjagen begleitet. Treten sie nachts auf, so kommt es zu Schlafstörungen, die wiederum reizbar und aggressiv machen und zu Müdigkeit und Erschöpfung führen.


Erheblicher Leidensdruck

2005 wurde unter dem Titel „Wechselbarometer“ vom BÖG (Berufsverband Österreichischer GynäkologInnen) und der ÖGGG (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) in Internet und der „Kronen-Zeitung“ eine Umfrage nach der Intensität der Beschwerden in den Wechseljahren durchgeführt.

Es wurde dabei mittels VAS (Visueller Analog Skala) erstmals nicht nach der Häufigkeit der einzelnen Symptome gefragt, sondern deren Einfluss auf die Lebensqualität der Frauen erhoben. (Die detaillierten Ergebnisse sind der CD-Rom beigefügt). 677 Fragebogen konnten ausgewertet werden. Rund 60% der TeilnehmerInnen gehörten der Altersgruppe 50-59.Lj an und stellen damit bei Weitem die Mehrheit. Das lässt darauf schließen, dass hier auch die größte Symptomhäufigkeit im Lebensverlauf vorliegt.

Die Symptombelastung zeigte sich deutlich breiter und insgesamt intensiver als bei jüngeren oder älteren Frauen. Ein markanter Anstieg fand sich bei der Belastung durch Schlafstörungen. Das Wohlbedingen sank deutlich ab und damit stiegen depressive Verstimmung und Antriebsschwäche.

Demografische Bedeutung (Quelle: Statistik Austria)

Der Blick auf die Statistik zeigt die Entwicklung in der Bevölkerungsverteilung. Lag das zahlenmäßige Maximum der weiblichen Bevölkerung in 2001 noch in der Altersgruppe von 35-40.Lj, so wird sich dieses Maximum bis 2030 zum 65.-70.Lj hin verschieben.

Mittelt man diese Zahlen, so ist dieses „Frauen-Maximum“ derzeit gerade dabei, sich Mehrheitlich der Menopause zu nähern. 2015 wird es in der Altersgruppe 50. – 55.Lj angekommen sein.

Diese Zahlen belegen, dass es wichtig ist, sich mit diesem Thema wesentlich intensiver und gewissenhafter auseinander zu setzen als bisher, um den Frauen guten Gewissens auch entsprechende Hilfe anbieten zu können.


Was können die FrauenärztInnen leisten?

• Wichtigste Ansprechpersonen bei klimakterischen Beschwerden
• Beurteilung der individuellen Situation der Betroffenen aus gynäkologisch-endokriner Sicht
• Beurteilung des persönlichen Osteoporoserisikos
• Erst-Beurteilung des persönlichen kardiovaskulären Risikos
• Ggf. akute interventionelle Therapie mittels individuell abgestimmter HRT
• WICHTIG: wertvoller Beitrag hinsichtlich der Prävention von Osteoporose und kardiovaskulären Erkrankungen mit potentiellen Einsparungen in Milliardenhöhe!
• Details dazu bringen die Folgevorträge

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Univ. Prof. Dr. med. Edgar Petru

Univ. Klin. f. Frauenheilkunde & Geburtshilfe, Med. Universität Graz
AT-8036 Graz, Auenbruggerplatz 14
Tel: ++43 316 385 81 0 82, FAX: ++43 316 385 2546
Email: edgar.petru@klinikum-graz.at

„Brustkrebs – Dichtung und Wahrheit“

Die aktuelle Datenlage

Ca. 20-30% der peri- und postmenopausalen Patientinnen leiden unter starken Wechselbeschwerden. Ein weiteres Drittel leidet unter mäßig starken Beschwerden. Sie alle profitieren zweifellos von einer Hormonersatztherapie (HRT). Mit der HRT können einerseits klimakterische Beschwerden wie Hitzewallungen, Schlafstörungen, Depressionen, Herzrasen, Libidostörungen, Dyspareunie u.ä. beherrscht werden, andererseits stellt sie die effektivste Osteoporoseprophylaxe bei der Frau dar.

Insgesamt muss nach Publikation der Studie der „Women´s Health Initiative (WHI)“ und jener der „Million Women Studie“ insbesondere bei der Langzeitanwendung einer Östrogen-Gestagen-Kombination über mehr als 5 Jahre von einer mäßigen, jedoch signifikanten Risikoerhöhung für die Entstehung eines Mammakarzinoms ausgegangen werden (Tab. 1). Bei der randomisierten WHI-Studie wurde konjugiertes equines Östrogen (CEE, in Österreich so gut wie nicht mehr in Verwendung) + Medroxyprogesteronazetat versus Plazebo verabreicht. Bei der Million Women Studie handelte es sich um eine analytische Nachbeobachtung nach verschiedensten Formen einer Hormonersatztherapie. Zusammenfassend beträgt nach diesen Daten die Risikoerhöhung für ein Mammakarzinom nach 5 Jahren einer Östrogen-Gestagentherapie ca. 30% gegenüber Frauen, die keine Hormonersatztherapie verwenden. Dieser Prozentsatz erscheint – isoliert betrachtet - hoch.
Allerdings nach Gegenüberstellung anderer Risikofaktoren relativiert sich dieses erhöhte Mammakarzinomrisiko unter HRT (Tab. 1) deutlich. So stellen v.a. eine erste Regelblutung vor dem 12. Lebensjahr und die natürliche Regelblutung über das 50. Lebensjahr hinaus höhere Risiken als eine HRT mit Östrogenen und Gestagenen über 5 Jahre dar. Es sollte deshalb aus der Sicht der Autoren das HRT-Risiko nie für sich allein dargestellt werden, sondern immer im Kontext mit anderen, im Leben hochrelevanten und teilweise gar nicht beeinflussbaren Faktoren.

Sind mehr als 5 Jahre nach Beendigung der HRT vergangen, so ist nicht mehr von einem erhöhten Risiko auszugehen.
Es gilt auch, anzumerken, dass die WHI-Studie weitgehend auch beschwerdefreie ältere Frauen einschloss, die nach der heutigen Auffassung von HRT in der Regel gar keine Hormonpräparate erhalten.

Zudem gibt die WHI-Studie, wie dies die Autoren selber betonen, keine Auskunft darüber, ob 17-beta-Estradiol, andere in Europa häufig verwendete Gestagene, andere galenische Formen (perkutan, intranasal, subkutan) und andere Behandlungsschemen (z. B. niedrigdosierte ET/HRT oder zyklische Gestagengabe) sich anders verhalten . . .


Risikofaktoren für Brustkrebs (Auswahl)

Risikofaktor Relatives Risiko (= RR)

• Kontrollpopulation = Risiko von 1,0
• Body Mass Index > 25 1,3 - 2,1
• Erste Regelblutung vor dem 12. Lebensjahr 2,0
• Letzte Regelblutung nach dem 50. Lebensjahr 2,0
• 1. Geburt nach dem 30. Lebensjahr 1,5
• Alkoholkonsum > 2 Gläser/Tag 1,4
• 5 Jahre Hormonersatztherapie mit Östrogenen und Gestagenen 1,3
• Jogging 4x1 Stunde/Woche 0,3 (Reduzierung!)
  

Es wird heute mit Ausnahme jener junger Frauen, bei denen ein früher Verlust der Eierstockfunktion z.B. durch Bestrahlung oder Entfernung der Eierstöcke erfolgt ist, nur Frauen mit belastenden Wechselbeschwerden eine HRT angeboten. In diesem Zusammenhang sollte aber auch von der oberflächlichen Einschätzung, dass sich eine Form der HRT von der anderen HRT ja ohnehin nicht unterscheidet, abgegangen werden. Eine differenzierte Betrachtungsweise erscheint hier unbedingt erforderlich.

Einige beispielhafte HRT-Therapieformen, die sich von den „üblichen“ HRT im positiven Sinne unterscheiden, sollen in der Folge herausgegriffen werden:

1. Östriol-Präparate eignen sich speziell zur Behandlung der Scheidenatrophie, Harninkontinenz oder von Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Östriol ist nur in geringer Menge systemisch wirksam und stellt das Endprodukt des Östrogenstoffwechsels dar. Es hat keine wirksamen Metaboliten und ist nicht mit einem erhöhten Mammakarzinomrisiko verbunden, was auch in der Million Women-Studie bestätigt wurde.

2. Monotherapie mit konjugiertem equinem Östrogen - lässt sich aufgrund des erhöhten Endometriumkarzinomrisikos jedoch nur bei Frauen mit vorangegangener Hysterektomie durchführen. Im 2.Teil der WHI-Studie wurden über 10.000 Patientinnen nach Hysterektomie entweder mit konjugiertem equinem Östrogen (CEE) ohne Gestagen (!) oder mit Placebo behandelt. Dabei zeigte sich keine Risikoerhöhung für das Mammakarzinom (Relatives Risiko gegenüber Placebo erniedrigt: RR = 0,72). Das Schlaganfall-Risiko war unter der CEE-Monotherapie in dieser Studie signifikant erhöht. Allerdings handelte es sich beim Studenkollektiv um Patientinnen mit einem medianen Alter von 63! Jahren. In dieser Phase des Lebens erscheint ein Hormonersatz wohl nur in ganz speziellen Situationen indiziert zu sein.

3. Tibolon ist ein synthetisches Steroid mit östrogenen, gestagenen und androgenen Partialwirkungen. Tibolon reduziert im postmenopausalen Brustgewebe die Umwandlung von Östronsulfat zu Östron. Parallel dazu wird die Umwandlung von Östron in das biologisch inaktive Östronsulfat gefördert.

Ein Problem konventioneller HRT-Präparate ist neben der Mastodynie, dass die mammographische Dichte nach einer Jahr HRT durchschnittlich zwischen 10 und 20% zunimmt. Das kann im Einzelfall die mammografische Diagnostik erschweren. Unter Tibolon zeigte sich in randomisierten Studien keine Zunahme der mammographischen Dichte. Sie entsprach jener von Placebo (Lundström, 2002). Durch die nur geringe oder fehlende Zunahme der mammographischen Dichte unter Tibolon kann der günstige Effekt eines mammographischen Screeenings trotz HRT ausgenützt werden.

4. Neuere Studien insbesondere aus Frankreich haben gezeigt, dass bestimmte Gestagene in Kombination mit Östrogenen offenbar weniger negative Wirkungen auf die Brust zu entfalten. Allerdings müssen hier noch weitere Studien abgewartet werden, bevor eine endgültige Aussage möglich ist.

Generell wird unter jeder laufenden HRT empfohlen, sich halbjährlich einer Inspektion und Palpation der Brüste beim Gynäkologen zu unterziehen und jährlich eine Mammographie durchführen zu lassen. Die laufende Selbstuntersuchung der weiblichen Brust sollte ohnehin selbstverständlich sein.

Es sollte ärztlicherseits versucht werden, die möglichst geringste Dosis einer HRT, die bei der Patientin bereits entscheidende Erleichterung schafft, herauszufinden und die Therapie nur so lange durchzuführen, wie es notwendig ist. In jedem Fall sollten mit der Patientin mögliche Vorteile, aber auch Nachteile ausführlich diskutiert werden und gegeneinander abgewogen werden.


Patentrezept Phytoöstrogene?

Der Konsum von Phytoöstrogenen (pflanzliche Substanzen mit ähnlichen Wirkungen wie das Steroidhormon Östrogen) wie v.a. Sojaprodukten im asiatischen Raum ist mit einer geringeren Mammakarzinom-Rate assoziiert. Diese günstigen Zusammenhänge scheinen nach dem heutigen Wissensstand jedoch nur für jene Frauen zu gelten, die schon als Kind und insbesondere in der Pubertät Phytoöstrogene konsumiert haben.

In den letzten Jahren wurden auch Arbeiten publiziert, die proliferative und damit ungünstige Effekte auf das Wachstum der Brust nachgewiesen haben. Dies gilt sowohl in vitro als auch in vivo beim Tier. Auch bei prämenopausalen Patientinnen existieren 3 Studien, die proliferative Effekte von Phytoöstrogenen gezeigt haben (Übersicht bei Petru et al. 2004, Frauenarzt).

Die Wirksamkeit von Phytoöstrogenen auf klimakterische Beschwerden wurde in zahlreichen randomisierten Studien überprüft. Sie waren überwiegend negativ.



Nicht-hormonelle Phytotherapien wie z.B. Cimicifuga racemosa (Traubensilberkerze)

Für das hormonfreie Cimicifuga racemosa existieren einige randomisierte Studien, die jedoch uneinheitliche Ergebnisse bezüglich ihres Effekts auf Wechselbeschwerden gezeigt haben.
Insgesamt zeigt sich in der täglichen gynäkologischen Praxis, dass Phytopharmaka bei wirklich belastenden Wechselbeschwerden und Hitzewallungen allermeist nur in der Größenordnung des bekannten Plazeboeffekts wirksam sind.

Weiters haben sie keinerlei Effekt auf die präventivmedizinischen Aspekte der HRT.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass belastende Wechselbeschwerden in der Regel nur durch eine „lege artis“ durchgeführte HRT effektiv behandelt werden können. Die Indikation für eine HRT sollte auf diese PatientInnen beschränkt werden.

Es gilt, dass eine niedrigstmögliche Dosis über eine möglichst kurze Zeit verabreicht werden sollte. Unter den therapeutischen Möglichkeiten sind aufgrund des offenbar günstigeren Effekts auf das Brustgewebe folgende Hormontherapieformen besonders hervorzuheben: Östriol als vaginale Lokaltherapie, konjugiertes equines Östrogen (in Europa kaum in Verwendung) als Monotherapie bei Patientinnen nach Hysterektomie, und Tibolon, das im Gegensatz zu anderen üblichen HRT-Präparaten die Mammakarzinomdichte nicht erhöht und damit die Effektivität des mammographischen Screenings nicht einschränkt.

Die interessanten Ergebnisse rezenter französischer Studien mit ausgewählten Gestagenen
stimmen vorsichtig positiv, sollten aber durch weitere Untersuchungen untermauert bzw. bestätigt werden.

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Drin. Doris Linsberger

FÄ für Gynäkologie und Geburtshilfe
3500 Krems/Donau, Margaretenstr. 6
T: 02732 860 44-1

„Brennpunkt Osteoporose“

Osteoporose stellt weltweit - laut WHO zählt sie zu den 10 häufigsten Erkrankungen - ein schwerwiegendes Gesundheitsproblem dar. In Österreich beläuft sich die Zahl der Erkrankten auf ungefähr 700000, durch die steigende Lebenserwartung wird sich diese Zahl bis zum Jahr 2040 verdoppeln und das Gesundheitssystem enorm belasten. Auf einen betroffenen Mann kommen etwa vier betroffene Frauen kommen.

Zum besseren Verständnis lassen Sie mich primär zwei Begiffe erklären: Die Osteoporose ist eine Erkrankung des Gesamtskeletts, die sich durch eine verminderte Knochenmasse und eine Beeinträchtigung der Knochenmikroarchitektur und Knochenqualität auszeichnet, welche zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und einem erhöhten Frakturrisiko führt.( Consensus Development Conference. Am J Med 1993; 94: 646–50.)

Osteopenie ist die Vorstufe der Osteoporose und gekennzeichnet durch Verminderung der Knochendichte. Sie tritt durchaus in jüngeren Jahren auf, allerdings bekommt nicht jeder Mensch mit diagnostizierter Osteopenie eine Osteoporose.

Knochen lebt

Wichtig ist es zu wissen, dass Knochen lebendes Gewebe ist. Gesunder Knochen befindet sich in ständigem Auf- und Abbau, bzw. Umbau. Bis etwa zum 25.-30.Lebensjahr wird die maximale Knochenmasse (Peak Bone Mass) aufgebaut, danach nimmt diese auch bei gesunden Menschen kontinuierlich ab, allerdings mit unterschiedlicher Geschwindigkeit!
Vitamin D und das Schilddrüsenhormon Calcitonin lagern Calcium in den Knochen ein. Das Parathormon aus der Nebenschilddrüse dagegen löst es aus den Knochen heraus. Gesteuert wird die Bildung und Wirkung dieser "Knochenhormone" von den Geschlechtshormonen Östrogen und Testosteron.

In erster Linie Frauen

Als Folge der hormonellen Umstellung nach der Menopause der Frau beschleunigt sich ihr Knochenabbau. Deshalb sind vor allem Frauen nach den Wechseljahren von Osteoporose betroffen. Überhaupt nimmt das Risiko , an Osteoporose zu erkranken, mit steigendem Alter zu, es wird aber von einer Vielzahl von Faktoren mit beeinflusst. Es gibt nicht beeinflussbaren Risikofaktoren wie z.B. die genetische Prädisposition, das Geschlecht, zierlichen Körperbau und das Alter, es gibt aber durchaus Risikofaktoren, die wir beeinflussen können. Dazu gehört ein gesunder Lebensstil mit vernünftiger Ernährung, ausreichend Bewegung und maßvollem Umgang mit Genussmitteln wie Alkohol und Nikotin. Und selbstverständlich können wir Einfluss nehmen auf die hormonelle Situation durch sinnvolle und gezielte Substitution von Östrogen.


Klassifikationen

Primäre Osteoporose

Typ-I-Osteoporose - bei Frauen in der Postmenopause ( Knochenverlust, der nach der Menopause aufgrund eines Östrogendefizits eintritt und zirka zehn Jahre andauert.)
Typ-II-Osteoporose –altersbedingter Knochenverlust, der etwa ab der vierten Lebensdekade beginnt.

Sekundäre Osteoporose
entsteht aufgrund einer Erkrankung, die die Knochengesundheit beeinflusst, oder durch langfristige Medikamenteneinnahme

Diagnose

WHO-Klassifikation

Die Weltgesundheitsorganisation definiert Osteoporose anhand der Diagnosekategorien auf Basis von Knochendichtemessungen mittels DXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry). Demnach darf die Diagnose Osteoporose bzw. Osteopenie nur anhand der Knochendichtemessung gestellt werden. Der T-Wert beschreibt dabei das Ausmaß der Standardabweichung vom mittleren Normwert eines knochengesunden Kollektivs junger Erwachsener kaukasischer Ethnizität.

Nach der WHO-Definition liegt eine manifeste Osteoporose bei einem TScore<-2,5 vor (beispielsweise bei einem T-Score von – 2,8, -3,4 oder gar – 4,1). Werte mit einem T-Score von < -2.5 entsprechen danach einer schweren, auf jeden Fall behandlungsbedürftigen Osteoporose. Bei einem T-Score zwischen – 1,0 und –2,5 liegt eine sogenannte Osteopenie vor, also ein Vorstadium der manifesten Osteoporose. Normal Knochen ohne erhöhtes Frakturrisiko hat einen T-Score von ≥1,0.

Das FRAX - Modell

Gegenwärtig erfolgt die WHO-konforme Diagnosestellung einer Osteoporose sowie die daraus abgeleitete Therapieindikation mehr oder weniger ausschließlich unter Berücksichtigung des Messergebnisses einer Knochendichtemessung mittels Zwei-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (Dual X-Ray Absorptiometry, DXA). In diesem pragmatischen Vorgehen finden jedoch jene Faktoren keine Berücksichtigung, die das Knochenbruchrisiko einer Person unabhängig von der Knochenmineraldichte beeinflussen können. Um eine fachlich gerechtfertigte sowie gleichzeitig auch ökonomisch sinnvolle Therapieindikation stellen zu können, werden auf Anregung der WHO in naher Zukunft neben der Knochendichtemessung auch diese herausragenden Risikofaktoren zu berücksichtigen sein (z. B. Alter, Frakturen nach dem 50. Lebensjahr, Nikotinabusus, Hüftfraktur bei Verwandten 1. Grades etc.). Die Kombination aus Knochenmineraldichte und Vorliegen solcher spezifischer Risikofaktoren sollte die Feststellung des absoluten individuellen Zehn-Jahres-Knochenbruchrisikos ermöglichen. Daraus sollte die Therapieindikation abgeleitet werden. Dies entspricht einer klaren Abkehr vom bisherigen pragmatischen Vorgehen und einer Wende hin zum individuellen „Case-Finding“, mit dem klaren Vorteil, dass vor allem jene Personen behandelt werden, welche eine Therapie tatsächlich benötigen. (Auszug aus dem österreichischen Osteoporosebericht)

Folgen der Osteoporose

Osteoporose ist eine zunächst still verlaufende Krankheit, die sich ohne bemerkbare Symptome entwickelt. In der Folge kommt es zu oft folgenschweren Knochenbrüchen, auch aus geringstem Anlass. Wirbelkörper, Hüfte, Oberschenkel und Unterarm sind besonders gefährdet, aber auch jeden anderen Knochen kann es treffen. Es drohen chronische Schmerzen, Einschränkung der Lebensqualität, Behinderung, Pflegebedürftigkeit und hohe Kosten für Einzelne und die Gesellschaft. Kostenvolumen in Österreich 1,7 Mrd.€ / Jahr.

Die Therapie der Osteoporose

Prinzipiell gilt auch bei dieser Erkrankung, dass Vorbeugen besser als Heilen ist. Prävention, und zwar Primärprävention, die Verhinderung oder Verlangsamung der Knochenschädigung ist möglich und sollte im Zentrum unserer Überlegungen stehen. Wie schon erwähnt, gibt es außerdem eine Reihe von Lebensstilfaktoren, die jeder Mensch für sich selbst beeinflussen kann. Aber: Informationsmangel und Sorglosigkeit sind die wichtigsten Gründe der unbehandelten Osteoporose. Das bedeutet, dass wir Aufklärungsarbeit leisten müssen.

Sekundärprävention, also Frakturvermeidung bei bereits geschädigtem Knochen bedeutet den Einsatz verschiedenster Medikamente mit unterschiedlichen Therapieansätzen:
Antikatabolen Substanzen (knochenabbauhemmende Substanzen, Antiresorptiva): weibliche Sexualhormone, männliche Sexualsteroide, Tissue Specific Steroids, Calcitonin, SERMs sowie Bisphosphonate. Anabole Therapie (Osteoblastenstimulation): Parathormon und Fluorid, wobei Letzteres aus osteologischer Sicht als überholt betrachtet wird. Dual wirksamen Substanzen : Strontiumranelat, Vitamin-D-Metabolite und Anabolika

Vor allem bei der durch Östrogenmangel verursachten Schädigung des Knochens sollte die Hormonsubstitution (HRT) eine wichtige Rolle spielen. Bei Einsatz spezieller Präparate bzw. Applikationsformen und niedriger Hormondosen können mögliche Nachteile vermieden werden. Diesbezügliche Studien zeigen eine durchschnittlich 33%ige Risikoreduktion von Frakturen der Wirbelkörper, des Oberschenkelhalses und anderer Knochen. Entscheidend, auch für ein gutes Nebenwirkungsprofil, ist das sogenannte „Window of Opportunity“, das heißt, der rechtzeitige Beginn der Therapie in der Peri- oder frühen Postmenopause. Als Frauenärztin und Vorsorgemedizinerin wünsche ich mir adäquate Information und Aufklärung für alle (potentiell) betroffenen Frauen, sowie eine im Bedarfsfall vernünftige und vor allem gut verträgliche Möglichkeit, diese Erkrankung in die Schranken zu weisen.

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Univ. Prof. Dr. Dieter Magometschnigg
Institut für Hypertoniker
1090 Wien, Kinderspitalgasse 10/15
Tel.: 0043 1 408 45 11
Fax: 0043 1 408 45 11/17
E-Mail: info@bluthochdruck.at

„Europaauftrag Herz-Kreislauf-Prävention“

Bereits 2007 fand in Nizza ein bemerkenswerter Kongress statt – “Cardiovaskular Risk Assesment and Management in Menopausal Women“. Eingeladen hatten gleich drei internationale medizinische Fachgesellschaften: die „European Society for Cardiology“, die „International Menopause Society“ und die „European Society for Hypertension“. Schon die Titel der Gesellschaften weisen den Weg des Projektes, das dort ins Leben gerufen wurde: „Menopause – Kardiologie – Bluthochdruck“

Erstmals saßen Herz-Kreislauf-Spezialisten „an einem Tisch“. Jede Fachdisziplin schilderte, wie sie die menopausale Frau erlebt – die Beschwerden, Gesundheitssituation etc. E ist nicht verwunderlich, dass sich herausstellte, jedes Fach sieht nur ein Mosaiksteinchen. Der größere Zusammenhang aber fehlte. In mehreren Seminarsitzungen suchten die internationalen ExpertInnen nach einem Ausweg, nach einer Möglichkeit, diese Situation zu verbessern.

Und es konnte – das ist bei der Zusammenarbeit unterschiedlicher Disziplinen nicht immer einfach – ein Konzept entwickelt werden, dass nicht ausgetretenen Pfaden folgte, sondern der Logik, der Realität.

Selbst eine „gesunde“ Frau geht im Idealfall zweimal jährlich zum Frauenarzt, gleichwohl, ob sie nun Beschwerden hat oder nicht. Alle anderen ÄrztInnen werden nur dann aufgesucht, wenn der Leidensdruck so groß ist, dass man sich der Situation stellen möchte, nach Diagnose und Therapie verlangt.

Das unterscheidet die Gynäkologie von allen anderen Fächern entscheidend. Somit haben die GynäkologInnen den besten und kontinuierlichsten Einblick in die Gesundheitssituation der Frauen. Sie könnten frühzeitig feststellen, ob eine Frau an Gewicht zugenommen hat, an Bluthochdruck leidet oder raucht. Damit wäre hier ein idealer Ansatzpunkt für präventivmedizinischer Maßnahmen im Zusammenhang mit der Reduzierung des kardiovaskulären Risikos gegeben.
„Neudeutsch“ bezeichnet man diese Position als „Gatekeeper-Funktion“. Ursprünglich der Begriff für „ Pförtner“, meint die Medizin damit die Funktion einer Erstbegutachtung, die dann weitere Schritte – also etwa die Überweisung zu einem/r Spezialisten/in - in die Wege leitet. Und das trifft auch die Intention der Überlegungen dieses Kongresses in Nizza – die FrauenärztInnen gleichsam als ErstbegutachterInnen des kardiovaskuklären Risikopotentials der Frau.

Die Umsetzung dieses neuen Ansatzes ist wesentlich einfacher als das zunächst erscheinen mag. Die grundlegenden kardiovaskulären Risikofaktoren sind letztlich einfach zu erfassen. Entscheidend ist nur, DASS sie eben erfasst werden . . . .
Der zweite wichtige Punkt ist die standardisierte Erfassung der Risikofaktoren. Dazu wurde ein eigenes Bewertungs-System „SCORE“ entwickelt, das folgende Kriterien beinhaltet:

Das kardiovaskuläre Risiko sollte bei ALLEN Frauen beurteilt werden. Also auch jenen, die zunächst gesund erscheinen, denn sie können durchaus bereits Trägerinnen von Risikofaktoren mit der entsprechenden potenziellen Risikosteigerung sein.

Zumindest folgende Risikofaktoren müssen unbedingt beurteilt werden:

• Alter
• Blutdruck
• Gesamt-Plasmacholesterin
• Rauchen

Diese Angaben sind ebenfalls wichtig:

• Familienanamnese zu kardiovask. Erkrankungen
• Gyn. Anamnese inkl. Eintritt in die Menopause
• Körpergewicht
• Taillenumfang
• Ernährung
• Alkoholkonsum
• Körperliche Fitness
• Nüchtern-LDL (Low densitiy liprpotein)-Cholesterin

Im Idealfall kommen dazu folgende Informationen:

• Nüchtern Blutzucker
• Glukose-Toleranztest
• Nüchtern HDL-Cholesterin
• Nüchtern Triglyceridspiegel

Es soll dazu nicht weiter ins Detail gegangen werden, aber aus der Summe dieser Informationen, lässt sich das Risiko anhand der so genannten SCORE-Tabelle (systematic coronary risk evaluation) erheben. Schließlich erhält man Auskunft über das 10-Jahres-Risiko der Frau, an den Folgen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu versterben.

Speziell Österreich gehört zu jenen Ländern in Europa mit einem besonders hohen Risiko, eine tödliche HKL-Erkrankung zu erleiden. Obwohl über statistisch wesentlich weniger bedeutsame Erkrankungen – wie etwa Krebs – wesentlich häufiger berichtet wird, stehen HKL-Todesfälle bei Frauen mit dramatischer Dominanz an erster Stelle.

Das bestätigen erneut die aktuellen Daten der Statistik Austria für 2007:
Bösartige Neubildungen 8.987
Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems 19.466
http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/todesursachen/todesursachen_im_ueberblick/index.html

SCORE weist damit den Weg zu den notwendigen Konsequenzen aus der gegebenen Situation. Wichtig ist dabei die Kooperation mit einem Facharzt für Innere Medizin.

Es gibt aber eine Zahl von Risikofaktoren, deren Management die GynäkologInnen problemlos übernehmen können.

Für das Management der KV-Risikofaktoren wurden schließlich je nach dem Symptom, das im Vordergrund steht, vier Therapieziele definiert:

• Rauchen auf Dauer aufgeben
• Umstellung auf gesunde Ernährung
• Regelmäßige körperliche Betätigung
• Body-Mass-Index auf 25 oder darunter senken ODER Taillenumfang auf 88cm oder darunter zu senken

Die Ergebnisse der zahlreichen interdisziplinären Seminare liegen nun in Form einer deutschsprachigen Broschüre als gut verständliche, praxisorientierte Zusammenfassung vor. Sie soll den GynäkologInnen ermöglichen, ihre „Gatekeeper-Funktion“ möglichst unkompliziert und rasch wahrzunehmen.

Die persönlich geladenen Teilnehmer der Arbeitskreise aus den verschiedenen Europäischen Ländern – für Österreich waren dies Prim Dr. Boschitsch und ich – mussten versprechen, die Erkenntnisse in ihren Heimatländern publik zu machen. Ein Auftrag, dem wir mit diesem Presse-Seminar offiziell nachkommen.

Nicht ohne ein Wort des Dankes an die Firma Bayer, die durch ihre Förderung die Übersetzung und Produktion der Broschüre „Beurteilung und Management von kardiovaskulären Risiken bei Frauen - ein kurzer Leitfaden für GynäkologInnen“ (siehe Anhang) ermöglicht hat. Sie ist auch dort zu beziehen.

Hintergrund: Menopause und kardiovaskuläres Risiko der Frau

Schon seit langer Zeit weiß man, dass das kardiovaskuläre Risiko der Frau mit bzw. nach deren Menopause dramatisch ansteigt wie man etwa anhand der Herzinfarkt-Häufigkeit (MI=Myokard-Infarkte) deutlich sehen kann (Grafik: Framingham-Studie, 1976!)

Bereits 1998 stellte eine Arbeit in „Der Gynäkologe“(T.Rabe et al) fest: „Die Risiko-Nutzen-Analyse der Östrogen-Gestagen-Substitutionstherapie in der Postmenopause ist eindeutig positiv. Zu den entscheidenden Vorteilen zählt die Behandlung klimakterischer Östrogenmangelerscheinungen, die Prävention einer Osteoporose und die Schutzwirkung in Bezug auf kardiovaskuläre und zerebrale Komplikationen.“

Allerdings hat sich der Wissensstand rund um dieses Thema grundlegend verändert. Betrachtete man den Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko früher vornehmlich im Zusammenhang mit Östrogenen, so weiß man heute um die Bedeutung des Progesterons. Für das Herz-Kreislauf-Risiko ist der - meist schon vor dem Östrogenmangel auftretende - Mangel an Progesteron (P,Gelbkörperhormon) von großer Bedeutung. Er trägt dazu bei, dass etwa die Hälfte aller Frauen rund um die Menopause einen erhöhten Blutdruck entwickelt.

Progesteron (P) hemmt die Wirkung von Aldosteron, einem Hormon, das den Blutdruck steigert. P ist der natürliche Gegenspieler des Aldosterons. Es fördert die Flüssigkeitsausscheidung und senkt den Blutdruck. Gestagene sind dem P ähnliche synthetische Hormone, können die Aufgaben des natürlichen P aber nur teilweise übernehmen. Neben P besitzt z.B. nur ein einziges Steroidhormon – das Drospirenon - die wichtige Eigenschaft der Blutdrucksenkung.

Drospirenon leitet sich sich vom Aldosteronantagonisten Spironolacton (syn. Spirolacton, synthetisches Steroid; Aldosteron-Antagonist; wirkt über erhöhte Natriumausscheidung als Diuretikum.) ab. Es ist dem natürlichen Progesteron in seinen Eigenschaften ähnlich. Wie das natürliche Progesteron hat Drospirenon antiandrogene und antimineralkortikoide Eigenschaften.

Analog zu diesen Erkenntnissen ist auch die Wahl der Hormon-Substituenten in einer HRT zu sehen. Es gilt also etwa die Frage zu beantworten: Welche Auswirkung hat das verwendete Gestagen auf das KV-Risiko. Hier gibt es !erhebliche! Unterschiede und viele früher verwendeten Gestagene scheiden unter diesem Aspekt aus. Als Faustregel gilt – und bei logischer Betrachtung ist das nicht verwunderlich – je näher am physiologischen Progesteron, desto besser. Entsprechende Präparate sind bereits verfügbar.

Wovor sich Frauen fürchten . . . .
Abschließend hier das Ergebnis der enorm erfolgreichen „negativen Öffentlichkeitsarbeit“, die im Zusammenhang mit dem Thema HRT und Brustkrebsrisiko geleistet wurde:
57% der Frauen sorgen sich um den Brustkrebs und nur zu 7% um das Herz und die Gefäße. Tatsächlich versterben aber 55% an Herz- und Gefäßerkrankungen und weniger als 10% an Brustkrebs.

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Prim. Dr. Ewald Boschitsch
Ärztlicher Leiter des „Ambulatorium Klimax“
A-1060 Wien, Linke Wienzeile 56
Tel.: 01-586 18 48, Fax: 01-587 71 70
E-Mail: e.boschitsch@klimax.at

Wen wann womit behandeln?

Der Mangel an Sexualhormonen kann zu einer Reihe von Funktionsstörungen führen. Sie sind meist durch eine charakteristische Symptomatik und/oder durch gynäkologische und hormonanalytische Untersuchungen frühzeitig zu erkennen. Die Hormonersatztherapie (Hormone Replacement Therapy, HRT) hat primär das Ziel diese Funktionsstörungen zu beheben und damit die Patientinnen von ihren Symptomen zu befreien. Sekundär kann die HRT dazu beitragen der Ausprägung chronischer Erkrankungen entgegenzuwirken und deren Verlauf günstig zu beeinflussen.

Für die meisten Frauen wird eine HRT relevant, wenn die typischen Symptome der Perimenopause auftreten. Zunächst sind das meist Symptome des Progesteron-Mangels und eines relativen Östrogen-Überschusses. Erst mit dem Näherrücken der Menopause, der letzten spontanen Menstruationsblutung, treten die Symptome des Östrogen-Mangels in den Vordergrund. Zu diesen klassischen Östrogen-Mangel-Symptomen gehören vasomotorische und psychische Beschwerden, wie Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen etc. und die Folgen der urogenitalen Atrophie, wie vaginale Trockenheit, Dyspareunie, häufiger Harndrang. Etwa 75% aller Frauen in den Wechseljahren leiden unter diesen Beschwerden und mindestens 50% wollen eine Behandlung.


Wen behandeln?

Frauen mit klimakterischen Beschwerden soll man behandeln. Neue Evidenzbasierte Daten zeigen, dass man vielen von ihnen in den vergangenen Jahren zu Unrecht eine HRT vorenthalten hat. Sie hätten weder ihre Beschwerden ertragen noch auf einen potentiellen Schutz vor Osteoporose und Herz-Kreislauferkrankungen verzichten müssen. Frauen mit stärkeren vasomotorischen Beschwerden haben ein höheres Risiko für diese chronischen Erkrankungen, die wegen ihrer schwerwiegenden Folgen einen Großteil der Kosten unseres Gesundheitswesens verursachen.

Zwei im April 2009 publizierte Studien aus Holland und Kalifornien (Gast GC et al. und Crandall CJ et al.) bekräftigen den schon seit längerem vermuteten Zusammenhang zwischen der Präsenz klimakterischer Symptome und niedriger Knochendichte und damit erhöhtem Osteoporoserisiko. Andere Studien zeigen den Zusammenhang zwischen klimakterischen Beschwerden und kardiovaskulären Risikofaktoren auf (van der Schouw YT et al. 2005; Gast GC et al. 2008; Thurston RC et al. 2008).

Wie bei jeder anderen medikamentösen Therapie ist die klare Indikation Voraussetzung für die Einleitung einer HRT. Es sollen nur jene Beschwerden, Funktionsstörungen und Erkrankungen behandelt werden, für die - unter Berücksichtigung der individuellen Situation der Patientin - ein evidenzbasierter Nutzen gegeben ist. Darüber hinaus soll die HRT immer als Teil einer Gesamtstrategie zur Erhaltung der Gesundheit postmenopausaler Frauen verstanden werden. Diese Strategie soll immer auch Maßnahmen beinhalten, die den Lebensstil hinsichtlich Ernährung, Bewegung, Rauchen und Alkohol positiv beeinflussen.

Frauen mit vorzeitiger (vor dem 40. Lebensjahr) oder früher Menopause (vor dem 45. Lebensjahr) muss man, unabhängig von der Frequenz und Intensität klimakterischer Beschwerden, eine HRT empfehlen. Eine vorzeitige oder frühe Menopause kann entweder spontan oder iatrogen, z.B. nach operativer Entfernung oder Bestrahlung der Eierstöcke eintreten. Diese Frauen haben im Allgemeinen nicht nur eine schlechtere Lebensqualität sondern auch ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Osteoporose. Sie profitieren deshalb besonders von einer HRT. Die benötigten Dosierungen der Präparate sind in der Regel - vor allem zu Beginn - höher als jene, die bei Frauen mit zeitgerechter Menopause im Alter von 51 bis 52 Jahren eingesetzt werden.


Wann behandeln?

Idealerweise soll bei Frauen mit zeitgerechter Menopause eine HRT mit dem Auftreten oder der Zunahme klimakterischer Beschwerden begonnen werden, d.h. in der Peri- bis frühen Postmenopause. Dieser Zeitraum wird „window of opportunity“ genannt, weil dann dem großen Nutzen der HRT ein nur kleines Risiko gegenübersteht.

Das Kardinalsymptom der Perimenopause sind Blutungsstörungen, zunächst mit Änderungen der Blutungsstärke, der Blutungsdauer und der Zykluslänge, rund um das 45. Lebensjahr, später mit irregulären Zyklen und ausbleibenden Blutungen. Die Perimenopause endet ein Jahr nach der Menopause mit durchschnittlich 53 Jahren (Seattle Midlife Women’s Health Study, 2000).

Neben Blutungsstörungen sind Wasserretention, Gewichtszunahme, Mastalgie, Schlafstörungen, Gereiztheit und depressive Verstimmung häufige Symptome der frühen perimenopausalen Jahre. Später, mit längeren Phasen des Östrogenmangels, treten die klassischen vasomotorischen Beschwerden sowie die Zeichen der Atrophie an Haut, Schleimhäuten, Gelenken und im Urogenitalbereich in den Vordergrund.

Zusätzlich zur Anamnese können die gynäkologische Untersuchung inklusive Vaginalsonographie und gezielte Hormonanalysen die Diagnose, v. a. bei klinisch nicht eindeutiger Symptomatik in der Perimenopause, erleichtern. Charakteristisch für die Perimenopause sind Serum-Konzentrationen von erhöhtem Follikel-stimulierendem Hormon (FSH), hohem Estradiol (E2) und niedrigem Progesteron (P). Die typisch postmenopausalen Hormonparameter sind durch hohe FSH- und niedrige Estradiol (E2)- (sowie niedrige Progesteron-) Serum-Konzentrationen gekennzeichnet.

Die Beschwerden der späten Perimenopause dominieren auch die Postmenopause. Sie sind individuell höchst unterschiedlich ausgeprägt, können so gut wie unbemerkt bleiben aber auch zu einer schweren Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Während die vasomotorischen Symptome nach unterschiedlich langer Zeit, von wenigen Monaten bis vielen Jahren, schwächer werden und schließlich verschwinden, bleiben die urogenitalen und oft auch die psychischen Beschwerden bestehen. Fatalerweise sind gerade dort, wo der emotionale Bereich und die Intimsphäre betroffen sind, auch die Kommunikationsprobleme zwischen Patientinnen und Ärzten/innen am größten. Die Libidoreduktion und die gestörte Sexualität postmenopausaler Frauen sind seit eh und je die stärksten Tabus und werden dementsprechend schlecht oder gar nicht behandelt. Neben dem verletzten Selbstwertgefühl und persönlichen Leidensdruck können daraus Beziehungs- und familiäre Probleme entstehen.

Die sinnvolle bzw. notwendige Dauer einer HRT ist aufgrund des individuellen Bedarfs höchst unterschiedlich zu beurteilen. Die „International Menopause Society“ (IMS), stellt dazu fest, dass es keine zwingende oder verbindliche zeitliche Limitierung der Behandlung gibt. Wie lange eine HRT weitergeführt wird, hängt vielmehr von den gegebenen Indikationen ab. Empfohlen werden jedenfalls mindestens jährliche Kontrolluntersuchungen, die unter anderem der Re-Evaluation der Indikationen und einer eventuellen Modifikation der Therapie dienen.


Womit behandeln?

Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Schon Anfang der 1970er Jahre war bekannt, dass die Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen (cardiovascular diseases, CVD) bei postmenopausalen Frauen mehr als doppelt so hoch wie bei prämenopausalen Frauen der gleichen Altersgruppe ist (Framingham Study 1976). Schon damals hat man eine gefäßprotektive, antiatherogene Funktion der Östrogene vermutet. Diese konnte später sowohl in labor- und tierexperimentellen Studien als auch in zahlreichen Fallkontroll- und großen Kohortenstudien (z.B. Nurses Health Study) bestätigt werden: Frauen, die in den Wechseljahren eine Substitution mit Östrogenen oder Östrogen/Gestagen-Kombinationen erhalten, haben ein um etwa 40% reduziertes CVD-Risiko.


Östrogene und Blutgefäße

Heute weiß man, dass Östrogene auf vielfältige Weise und durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Wirkmechanismen für die adaptive Gefäßfunktion und den Schutz vor Atherosklerose verantwortlich sind.

Ein Beispiel dafür ist der günstige Einfluss auf die Lipide: Östrogene gewährleisten die ausreichende Expression von Rezeptoren für Lipoproteine geringer Dichte (low density lipoproteins, LDL) in der Leber. Dadurch ist die Entsorgung von LDL gesichert, die Serumkonzentrationen werden niedrig gehalten und in der Folge steht den in der Gefäßwand ausgereiften Makrophagen weniger oxydiertes LDL als Substrat für die Bildung atheromatöser Plaques zur Verfügung.

Oxydiertes LDL hemmt die Produktion von Stickoxyd (nitric oxide, NO), das unter anderem für die Relaxation der Gefäßwände verantwortlich ist. Östrogene hingegen stimulieren die NO-Produktion - auch durch direkte Wirkung auf die Gefäßwand - und fördern damit die Gefäßrelaxation. Darüber hinaus wird auch der Zuckerstoffwechsel durch eine verminderte Insulinresistenz und verbesserte Glukosetoleranz günstig beeinflusst. All diese Östrogen-Wirkungen leisten wichtige Beiträge zur kardiovaskulären Gesundheit und können durch Bestimmung der entsprechenden Laborparameter auf ihre Effizienz überprüft werden.


Studie der Womens’ Health Initiative (WHI)

Im Sommer 2002 wurden erstmals Resultate einer randomisiert placebokontrollierten Studie publiziert. Die Placebo-Kontrolle war nur möglich gewesen, weil die in diese Studie eingeschlossenen Frauen keine klimakterischen Symptome haben sollten; sonst wären jene Frauen, die Placebo erhalten hatten, sehr schnell wegen Unwirksamkeit der Behandlung ausgeschieden (Drop-Outs). Man hat deshalb hauptsächlich ältere Frauen eingeschlossen; sie waren zu Studienbeginn durchschnittlich 64 Jahre alt! Der immer wieder wegen der Placebo-Kontrolle behauptete hohe Evidenzgrad der WHI-Studie ist also falsch, wenn deren Resultate zur Interpretation einer HRT–Population herangezogen werden. Für diese Population, die durchschnittlich etwa 15 Jahre jünger ist, haben Kohortenstudien eine höhere Evidenz.

Für jene Frauen der WHI-Studie, deren Menopause zu Studienbeginn ≤ 10 Jahre zurückgelegen war – die also auch in der Praxis für eine HRT in Frage gekommen wären - und die, weil sie hysterektomiert waren, eine Mono-Therapie mit konjugierten equinen Östrogenen (CEE) erhalten hatten, war ähnlich wie in den zahlreichen Kohortenstudien davor, eine 44% Risikoreduktion von CVD gegenüber Placebo gefunden worden. Hingegen hatten nicht hysterektomierte Frauen mit analogem Menopausealter, die eine Therapie mit CEE plus Medroxyprogesteronazetat (MPA) erhalten hatten, eine nur 11%ige Risikoreduktion. Bei älteren Frauen war das Risiko erhöht (bis zu 70%). Es war umso höher je später nach der Menopause mit der HRT begonnen wurde.


Behandlungsbeginn der HRT

Neben dem offensichtlichen Unterschied zwischen CEE-Mono- und CEE+MPA-Kombinationstherapie wurde durch die WHI-Studie vor allem deutlich, dass die kardiovaskulären Benefits einer HRT vom rechtzeitigen Beginn in der Peri- oder der frühen Postmenopause, dem so genannten „window of opportunity“, abhängen. Ein über mehrere Jahre andauernder Östrogenmangel begünstigt die Ausprägung der Atherosklerose: es entstehen größere atheromatöse Plaques. Wenn man erst jetzt Östrogene, insbesondere CEE oral, verabreicht, stimuliert man die Produktion von Enzymen (Matrix-Metalloproteinasen), die bindegewebige Anteile dieser Plaques abbauen und zu einer Ruptur mit arterieller Thrombenbildung führen können. Der Einsatz von Östrogenen in fortgeschrittenem Lebensalter, wie in der WHI-Studie, wird also nicht nur keine protektiven sondern eher kontraproduktive Auswirkungen haben.



Hypertonie

Einer der entscheidenden Risikofaktoren der CVD ist die Hypertonie, unter der etwa 40% der 55-64-jährigen und etwa 60% der 65-74-jährigen Frauen leiden. Bis zum 55. Lebensjahr erkranken Männern häufiger, danach steigt die Prävalenz bei Frauen schneller und ist ab 65 bereits deutlich höher als bei Männern.

Für die Hypertonie und damit für das Herz-Kreislauf-Risiko ist der meist schon vor dem Östrogenmangel auftretende Mangel an Progesteron (Gelbkörperhormon) von großer Bedeutung. Er trägt dazu bei, dass etwa die Hälfte aller Frauen rund um die Menopause einen erhöhten Blutdruck entwickelt. Die Neigung zum Bluthochdruck können wir durch Messung der Gefäßsteifigkeit („Arterial Stiffness“) schon etwa ab dem 40. Lebensjahr feststellen. Progesteron (P) hemmt in der Niere die Wirkung von Aldosteron, einem Hormon, das den Blutdruck steigert. P ist der natürliche Gegenspieler des Aldosterons. Es fördert die Flüssigkeitsausscheidung und senkt den Blutdruck (antimineralokortikoide Wirkung). Die synthetischen Gestagene sind dem P in manchen Eigenschaften ähnlich, können die Aufgaben des natürlichen P aber nur teilweise übernehmen. Neben P besitzt z.B. nur ein einziges Gestagen, das neu entwickelte Drospirenon (DRSP) die wichtige Eigenschaft der Blutdrucksenkung. Es hat einen wesentlich stärkeren antimineralokortikoiden Effekt als P und eignet sich deshalb besonders gut zur HRT.

Die Gynäkologen können bei Frauen mit klimakterischen Beschwerden und (Risikofaktoren für) Hypertonie und /oder CVD durch den gezielten Einsatz einer HRT sowohl im Rahmen der Prävention als auch der Therapie einen wichtigen Beitrag leisten.

Thromboembolien

Ein anderer Problemkreis des kardiovaskulären Systems sind venöse Thromboembolien (venous thromboembolic events, VTE). Sie sind relativ häufige Nebenwirkungen im ersten Jahr einer HRT, allerdings nur – wie auch die Analysen der WHI-Daten zeigten – wenn bestimmte Risikofaktoren (RF) vorliegen und wenn eine Östrogentherapie auf oralem Weg durchgeführt wird. Die häufigsten RF neben dem Lebensalter sind: ein erhöhter ‚body mass index’ (BMI) und die genetische Disposition durch eine Faktor V / Leiden-Mutation. Diese soll bei positiver Familienanamnese mit einer Bestimmung der Resistenz gegen aktiviertes Protein C (aPC-Resistenz) ausgeschlossen werden.

Die orale Verabreichung von CEE, aber auch von Estradiol (E2), führt infolge deren Metabolisierung in der Leber zu einer gesteigerten Produktion von Gerinnungsfaktoren, die gemeinsam mit den zugrunde liegenden RF schließlich auch das Thromboserisiko erhöht. Bei einer indizierten HRT in dieser Konstellation, sollte der transdermalen Administration der Östrogenkomponente der Vorzug gegeben werden. Für die transdermale Substitution, allein oder in Kombination mit oralem P, konnte kein nachteiliger Effekt auf die Hämostase gefunden werden.


Osteoporoseprävention

Für die Osteoporoseprävention gilt es genauso wie für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen im „window of opportunity“ mit einer HRT zu beginnen, denn die Wirkungen des Östrogenmangels sind in den ersten 5 bis 10 Jahren nach der Menopause am deutlichsten ausgeprägt. Während im Vordergrund die vasomotorischen, urogenitalen und psychischen Beschwerden des klimakterischen Syndroms stehen, laufen im Hintergrund die entscheidenden Veränderungen des Knochenstoffwechsels für die meist erst viele Jahre später auftretenden osteoporotischen Frakturen ab.

Die Sexualhormone sorgen bei gesunden Frauen während des reproduktiven Lebensabschnittes gemeinsam mit anderen Regulationsmechanismen für ein Gleichgewicht zwischen Knochenresorption und –formation („bone remodelling“). Endogene und exogene, z.B. im Rahmen einer Hormonersatztherapie (HRT) zugeführte, Östrogene reduzieren die Rekrutierung der Osteoklasten und hemmen deren Aktivität während sie die Osteoblasten-Aktivität stimulieren, sie üben einen positiven Einfluss auf die intestinale Kalziumresorption aus, und sie steigern die Reaktionsfähigkeit und senken damit die Sturzfrequenz.

Im peri- und postmenopausalen Lebensabschnitt ist wegen der niedrigen Östrogenspiegel, das Gleichgewicht zwischen Knochenresorption und –formation gestört. Die Knochenresorption überwiegt und führt unmittelbar nach der Menopause zu einem Verlust an Knochenmasse. Ob sich daraus eine postmenopausale Osteoporose und ein erhöhtes Frakturrisiko entwickeln, und ob dieser Entwicklung mit entsprechenden Maßnahmen effizient begegnet werden kann, hängt maßgeblich von der frühzeitigen Erfassung des wichtigsten aller Risikofaktoren, der reduzierten Knochendichte (BMD), ab.

Für die durch Östrogenmangel verursachte Osteopenie/Osteoporose ist logischerweise die Hormonsubstitution (HRT) die Therapie der Wahl. Die in den vergangenen Jahren geäußerten Bedenken gegenüber der HRT wegen möglicher Risiken (Mammakarzinom, Thromboembolien) konnten nach Analyse aller verfügbaren Daten für symptomatische peri- und postmenopausalen Frauen nicht bestätigt werden. Unter Berücksichtigung des rechtzeitigen Therapiebeginns und der unterschiedlichen Wirkungsweise verschiedener HRT-Varianten, lassen sich die potentiellen Nachteile vermeiden und der Knochenstoffwechsel auf physiologische Art stabilisieren. In praktisch allen Studien zu diesem Thema konnte eine durchschnittlich 33%ige Risikoreduktion von Frakturen der Wirbelkörper, des proximalen Femurs und anderer Knochen nachgewiesen werden. Die HRT ist deshalb für diese Zielgruppe die am besten geeignete medikamentöse Maßnahme zur Prävention der Osteoporose.


Mammakarzinom-Risiko

Heute werden die vielen Vorteile der HRT von einer unreflektierten Angst vor dem Mammakarzinom überschattet; ausgerechnet unter Berufung auf die WHI-Studie. Wo doch gerade die WHI-Daten des Östrogen-Monoarms durch die – je nach Auswertung entweder eine signifikante oder knapp nicht signifikante – Reduktion(!) des Mammakarzinom-Risikos aufhorchen haben lassen: In diesem Arm war das RR um 23% (HR 0.77) reduziert. Bei Frauen, die eine kontinuierlich kombinierte Hormontherapie mit CEE+MPA erhalten hatten, war es hingegen um 24% - in der ersten Publikation nicht signifikant und in einer späteren Publikation knapp signifikant - erhöht.

Ein erhöhtes RR dieser Größenordnung für kombinierte Hormontherapien, hauptsächlich CEE+MPA, war z.B. schon 1997 durch die Ergebnisse einer Reanalyse von 51 epidemiologischen Studien mit insgesamt mehr als 160.000 Frauen bekannt gewesen. Seit damals wird auch ein langsamer Anstieg der Mammakarzinom-Inzidenz mit zunehmender Anwendungsdauer einer HRT diskutiert. Das RR steigt ähnlich wie unter endogener Östrogen-Produktion bei späterer Menopause, aber z.B. geringer als bei mäßigem Alkoholkonsum oder Übergewicht. Dafür wird eine, meist über Jahre bis Jahrzehnte anhaltende, relativ erhöhte Östrogenexposition bestehender Tumore verantwortlich gemacht. Der „Risikofaktor HRT“ muss also in Relation zu anderen Risikofaktoren, wie auffälliger Familienanamnese, Alkoholkonsum und Übergewicht individuell beurteilt werden.

Viel aussagekräftiger sind die 2008 in Frankreich publizierten Daten der E3N-Studie, einer wegen ihres realistischen Studiendesigns für die Praxis der HRT besonders wertvolle Kohortenstudie mit perimenopausalen, zu Therapiebeginn durchschnittlich 50-jährigen Frauen: Insgesamt wurden über 80.000 Frauen, die verschiedene Hormonpräparate angewendet hatten, durchschnittlich 8,1 Jahre beobachtet. Bei jenen Teilnehmerinnen, die das natürliche Estradiol (E2) transdermal in Kombination mit oral verabreichtem Progesteron verwendet hatten, war das relative Brustkrebsrisiko (RR) 1, d.h. die Mammakarzinom-Inzidenz in der HRT-Gruppe war mit und ohne HRT gleich hoch. Hingegen betrug das RR bei Östrogen-Monotherpie 1,3 und bei Kombination mit anderen Gestagenen 1,7.


Kontrolluntersuchungen

Die HRT folgt dem Prinzip, die in der jeweiligen Zyklus- bzw. Lebensphase fehlenden Hormone zu substituieren. Dafür steht prä- und peri- und postmenopausal eine Reihe von Präparaten zur Verfügung.

Vor Beginn einer HRT sollen die Indikationen für jede Patientin genau definiert und eventuelle Risikofaktoren, unter zu Hilfenahme anamnestischer, klinischer, bildgebender und laborchemischer Parameter, kritisch bewerten werden. Nutzen und Risiko der verwendeten Wirkstoffe sollen auf den individuellen Bedarf der einzelnen Patientin abgestimmt werden.

Während der HRT sollen regelmäßig, mindestens einmal jährlich, gynäkologische Untersuchungen, am besten inklusive Vaginalsonographie und E2-Plasmaspiegel-Bestimmungen sowie Mammographien - in einjährigen Intervallen - durchgeführt werden.

Die Dosis der in den HRT-Präparaten enthaltenen Wirkstoffe soll an den individuellen Bedarf der Patientinnen sorgfältig angepasst werden. Überdosierungen werden ohne E2-Bestimmungen häufig nicht entdeckt. Viele Frauen - unseren Daten zufolge etwa ein Drittel - zeigen bei objektiv zu hohen Östrogenwerten keinerlei Symptome einer Überdosierung.

Das wichtigste ist und bleibt aber bei jedem Besuch das ausführliche Gespräch, in dem für die Überprüfung der Indikation und für eine sachliche und detaillierte, dem letzten Wissensstand entsprechende, Aufklärung genügend Zeit sein soll. Nur so sind ein differenziertes und individualisiertes Vorgehen und damit eine Minimierung des Risikos bei maximalem Nutzen einer HRT möglich.

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