Freitag, 30.5.2008, 18.00h

                                PRESS BRIEFING                             

"European Thyroid Cancer Symposium"

Österr. Ges. f. Nuklearmedizin - Austrian Society for Nuclear Medicine

Anlässlich des „Europäischen Schilddrüsen-Tages“ (25.5.2008) veranstaltete die „Österr. Ges. f. Nuklearmedizin“ (www.ogn.at) am 31.5.2008 ein Internationales Symposium zum Thema Schilddrüsenkrebs.  Details zum Programm. Am Vorabend des Symposiums fand im Hotel Intercontinental in Wien um 18.00h c.t. ein Internationales Pressegespräch/Press-Briefing mit anschließendem Presse-Dinner statt.

SprecherInnen & Themen:

• Univ. Prof. Dr. Rosella Elisei (Med. Univ. Pisa, It)

• Priv. Doz. Dr. Markus Luster (Med. Univ. Würzburg, D)

• Univ. Prof. Dr. Christian Pirich (Paracelsus Med. Privat Univ. Salzburg, A)

„Prognostic Aspects“ (Prognose des SDr-Karzinoms)

O-Ton Univ. Prof. Dr. Rosella Elisei (It)

THE THYROID NODULE: DIAGNSOSTIC STRATEGIES

Thyroid nodules, either solitary or multiple, are a quite frequent event in general population and their prevalence increases with aging. In the elderly clinical examination of the neck can fail to discover thyroid nodules, while thyroid ultrasound detects many more than palpation. As in most thyroid diseases, thyroid nodules are more common in female gender with a 5:1 female/male ratio. The incidental finding of a thyroid nodule after a carotid ultrasound study is very common, whether or not there is iodine deficiency in the area. “Incidentalomas” are estimated to have a prevalence of 67% by high-resolution ultrasonography, and only 21% by neck palpation. There are many reports in literature of large autopsy series showing that about one half of the population without history of thyroid disease has discrete nodules, and in 35% the nodules are greater than 2 cm in diameter.

Clinical evaluation

The goal of clinical evaluation of thyroid nodules in the elderly, as well as in general population, consists of the distinction between benign and malignant nodules. Firstly, risk factors should be identified by clinical history: the age and gender of the patient are important risk factors for malignancy. As a matter of fact, although thyroid nodules are prevalent in women, male gender is commonly associated with a higher risk of malignancy. Furthermore, clinical history should investigate the possible radiation exposure during childhood, that notoriously predisposes to thyroid nodules and thyroid carcinoma, even though the chance of radiation-induced thyroid cancer from childhood exposure is low in the elderly because of the relatively short latency period, that probably does not exceed 50 years. Finally, a family history of thyroid cancer suggests familial medullary thyroid cancer as a component of multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2A or familial papillary cancer.

The absence of any symptom marks most thyroid nodules. Only exceptionally, infact, hemorrhage into a thyroid nodule or cyst may cause rapid enlargement and pain. On the other hand, rapid growth of a nodule over a period of several weeks suggests malignancy. Cancer or a large multinodular goiter can also determine persistent hoarseness resulting from recurrent laryngeal nerve involvement.
Physical examination usually is not helpful in the distinction of malignant nodules, since a firm fixed nodule is more likely to be malignant, but softness is a common finding in many differentiated carcinomas besides in benign lesions. Usually the occurrence of painless lymphoadenomegaly in association with thyroid nodules, suggests malignancy.

Diagnostic tests

Functional thyroid parameters commonly used in the evalutarion of nodules are free serum T3 , free T4 and TSH. Although a low serum TSH concentration suggests the presence of either an autonomously functioning adenoma, or a toxic multinodular goiter, note that in the elderly there is an additional problem: in a small percentage of old people (less than 1%) there is a spontaneous decrease in TSH values , up to 0.1 mcU/ml, without the evidence of hyperthyroidism, even after some years of follow up. However, when the TSH is suppressed the possibility of a subclinical hypothyroidism is frequent and should be simultaneously evaluated the thyroid function especially in old patients with cardiac problems. In some cases the nodule can be associated with elevated anti-peroxidase and anti-thyroglobulin antibody titers, suggesting a lymphocytic thyroiditis. The serum thyroglobulin level increases in any goitrous process so that it cannot be considered a useful test to distinguish benign from malignant nodules.

Thyroid ultrasound is a basic instrumental exam in the evaluation of thyroid nodules: it is a non-invasive test able to distinguish cystic from solid lesions. Its usefulness consists mostly of its proven capability in differentiating thyroid from non thyroid neck masses, and localizing nodules deep within the gland. In these last cases, fine-needle aspiration biopsy (FNAB) can be guided by ultrasound examination. Thyroid ultrasound is nevertheless capable of identifying impalpable solid nodules as small as 0.3 mm in diameter, and cystic nodules of 0.2 mm. However, the clinical significance of ultrasonography-detected small nodules remains uncertain.

Although some ultrasonographic features can be typically associated with malignant nodules (hypoechogenicity, presence of microcalcifications, absence of halo sign), in general it cannot be said that ultrasonography is helpful in the overall diagnosis of malignancy. Infact, cystic nodules, that commonly rappresent benign lesions, constitute 15-25% of all thyroid nodules and a significant fraction may harbor papillary carcinomas.

Thyroid scintigraphy can be useful in determining the functional activity of nodules, especially in those patients who have low levels of TSH and no clinical evidence of hyperthyroidism; furthermore, hot or functional nodules are rarely malignant, so do not require other diagnostic tests.

To determine the nature of a nodule the diagnostic iter must continue with fine needle aspirations biopsy (FNAB). Thanks to FNA nowadays the need for surgery to diagnose benign thyroid nodules has dramatically reduced. FNA can offer different results, here reported and divided into four general categories: benign, suspicious, malignant and insufficient. In a large series of patients with FNA biopsy of the thyroid, benign cytology was found in 69% (mostly colloid goiter), malignant cytology in 3.5% and suspicious cytology in 10%. In those cases where a nondiagnostic or insufficient cytological diagnosis are obtained, biopsy should be repeated, because in 30-50% of repeated aspiration of nodules an adequate specimen is obtained.

Recently the analysis of some specific molecular markers (BRAF mutations, RET/PTC rearrangements) in the FNAB has been proposed to help the diagnosis of thyroid carcinoma. Although very promising this technique is not yet applicable in the clinical practice.

CONTACT/KONTAKT:
Ass. Prof. Dr. Rosella Elisei (Med. Univ. Pisa, It)
Mail: relisei@endoc.med.unipi.it

Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo
Ospedale Cisanello
Via Paradisa, 2
56124 Pisa
Italy
Tel: 050-995120
Fax: 050578772

BACKGROUNDER – HINTERGRUND                                                                                                                                                                                    

Schilddrüsenuntersuchung - Diagnostik

Wichtige Untersuchungsschritte zum Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms sind:

• Die körperliche Untersuchung
• Laboruntersuchungen
• Ultraschalluntersuchung des Halses (Sonographie)
• Szintigrafie
• Feinnadelbiopsie
• Intraoperativer Gefrierschnitt
.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Umfasst die aktuellen Beschwerden des Patienten, dessen Vorgeschichte und eventuelle Risikofaktoren (Anamnese), eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten mit gewissenhafter Tastuntersuchung von Hals und Schilddrüse sowie der Lymphknoten.

Laboruntersuchungen

Blutuntersuchungen geben Aufschluss über die Funktion der Schilddrüse, direkt für die Diagnostik eines Karzinoms haben diese Parameter allerdings keine Bedeutung.

Sonderform: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom) etwa kann durch die Messung des Hormons Calcitonin nachgewiesen werden. Ein weiterer Marker für diese Form des Schilddrüsenkarzinoms ist das CEA (carcinoembyronales Antigen).

Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Auskunft über die Lage und Größe der Schilddrüse sowie über die Beschaffenheit von Veränderungen an der Schilddrüse und in den Lymphknoten des Halses. Die Ultraschalluntersuchung kann beliebig oft wiederholt werden, da keine Strahlenbelastung erfolgt.

Verdachtszeichen auf die Bösartigkeit eines Knotens wären: verminderte Echogenität, unscharfe Begrenzung, kleine Kalkeinlagerungen.

Zusätzlich hohe Bedeutung in der Verlaufsbeobachtung der Erkrankung und auch in der Therapieerfolgskontrolle.

ACHTUNG – „Diagnostik“ beim Schilddrüsenkarzinom lebenslang, da es sich um einen Krebs mit möglichen späten Rezidiven handelt, die nur durch regelmäßige – lebenslange – Kontrollen rechtzeitig erkennbar sind.

Szintigraphie

Bildgebendes Verfahren mit Hilfe radioaktiv markierter Stoffe. Es wird ein γ-strahlender Tracer intravenös injiziert und anschließend seine Verteilung mit einem γ-Detektor (Gamma Kamera) aufgezeichnet.

Als Tracer dienen vor allem folgende Radioaktiven Isotope:

123J : T½ = 13 Stunden; 131J : T1/2 sind 8 Tage
Die Schilddrüse speichert selektiv Jod für die Hormonsynthese. Radioaktives Jod wird daher entsprechend angereichert und ist durch eine Gammakamera messbar. Nachteil trotz der unübertroffenen Aussagekraft: relativ hohe Strahlenbelastung, so dass für diagnostische Routineuntersuchungen statt Radiojod daher 99Tc verwendet wird.

99Tc : T½ = 6 Stunden
Technetium wird über die gleichen Wege wie Jod in die Schilddrüse aufgenommen. Orte der Anreicherung erscheinen auf dem Röntgenbild als so genannte „heiße Knoten“. Hinter einem „kalten Knoten“, also einem Bereich, in dem wenig oder gar kein Hormon produziert wird, kann sich ein Schilddrüsenkrebs verbergen.

Aber nicht jeder „kalte“ Knoten ist ein Karzinom. Es kann sich auch um Entzündungen, Fibrosen, Verkalkungen, Zysten, Blutungen oder Adenome handeln.

Da sich die Radio-Nukleide auch in Tochtergeschwülsten anreichern können, eignet sich die J131 oder J123-Ganzkörperszintigraphie zur Metastasensuche, allerdings erst, nachdem die Schilddrüse vollständig operativ entfernt und mit J131 behandelt („Ablationstherapie“) wurde.

Feinnadelbiopsie
Um festzustellen, ob ein vorhandener Tumor gut- oder bösartig ist, wird eine Feinnadelbiopsie vorgenommen.

Bei diesem Verfahren werden unter Ultraschallkontrolle mit einer feinen Nadel Zellen aus der verdächtigen Region in der Schilddrüse entnommen und anschließend unter dem Mikroskop untersucht (Zytologie).

Im Einzelfall kann man dadurch schon vor der Operation klären, um welche Tumorart es sich handelt, und die Operation somit besser planen.

Intraoperativer Gefrierschnitt

Aus den bereits erwähnten Gründen kann es aber sein, dass bis zur Operation - durch einen möglichst routinierten Schilddrüsen-Chirurgen - die letzte diagnostische Gewissheit nicht gegeben ist. Bei Verdacht wird operativ zunächst der betroffene Lappen entfernt.

Es wird während der Operation ein so genannter Gefrierschnitt durchgeführt. Der Pathologe, der dieses intraoperative Präparat beurteilt sollte mit dieser Krebsart möglichst vertraut sein, um falsch negative Befunde zu vermeiden.

Bei positivem Zellbefund wird schließlich die ganze Schilddrüse entfernt.

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O-Ton Priv. Doz. Dr. Markus Luster (D)

Radioiodine ablation: how to do it right

Radioiodine therapy has proven to be a safe and effective method in the treatment of patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC). The target dose is the determinant for successful therapy and the decisive parameters are the therapeutic activity and retention of radioiodine in the target volume. As far as legal aspects and regulations are concerned there is no doubt that individual patient dosimetry has to be considered mandatory.

There is no consensus on the activity of 131I to be administered. Empirically 1.1-3.7 GBq (30-100 mCi) is prescribed for the first radioiodine therapy after thyroidectomy in newly diagnosed DTC to ablate the remaining glandular tissue, but activities as low as 1 GBq are used. The effectiveness of this ablation concept based on standard activities is reported to be about 80%. Alternatively dosing concepts are established in which quantitative dosimetry is performed to estimate the activity needed to deliver an effective radiation dose of at least 300 Gy; this requires several measurements of the uptake of a tracer activity of radioiodine. The most important question to be answered is if such a “tailored” administration of 131I results in a higher likelihood of successful ablation.

In a retrospective study from India an ablative activity of 1 GBq (25 mCi) was associated with an 81% ablation rate, no change in this rate was observed when increasing the activity up to 1.9 GBq (50 mCi). Estimated absorbed doses of 173 - 374 Gy resulted in similar rates of ablation. The determining parameters in this study were tumor size (≤ 5 cm), adequate surgery (total / near-total thyroidectomy), and a postoperative radioiodine neck uptake ≤ 10%. All of those were associated with a better chance for initial ablation.

Higher amounts of 131I are given in subsequent therapies or in case of metastatic disease. Usually the activity is limited for safety to around 7.4 GBq (200 mCi).

However, not uncommonly a higher administered activity is desired to achieve higher tumor doses. In order to avoid serious complications, the commonly used dose concept published by Benua et al. for radioiodine treatment of DTC restricts the blood dose to less than 2 Gy (200 rad). In their protocol, measurements of iodine retention in the blood and whole body with a tracer activity are required to estimate the blood dose prior to the radioiodine therapy. The method has been applied successfully.

The second important factor for the target dose is the iodine retention in the target tissue. The retention mainly depends on the degree of cell differentiation and normal physiological functions of the tissue, and is widely influenced by the TSH concentration in the blood and possibly other parameters like the individual iodine supply.

Based on individual risk stratification the short term and long term side effects of “high dose” RITx have to be taken into account.
The mode of TSH stimulation to prepare patients with DTC for postoperative radioiodine therapy, exogenously after rhTSH or endogenously after thyroid hormone withdrawal, clearly affects the iodine kinetics in both the thyroidal target tissue and whole body.
Other important points to be considered are the effect of use of rhTSH on the undesired radiation dose to the remainder of the body and whether rhTSH allows higher activities of radioiodine to be applied.

The higher renal clearance in euthyroidism causes a faster excretion of the activity and a significantly reduced radiation dose to the blood, indicating that use of rhTSH in euthyroid patients reduces extrathyroidal exposure during radioiodine therapy.

KONTAKT:
Priv. Doz. Dr. Markus Luster (Med. Univ. Würzburg, D)
Mail: Luster_M@klinik.uni-wuerzburg.de

BACKGROUNDER – HINTERGRUND                                                                                                                                                                                     

Radio-Jod-Ablations-Therapie

Die Radiojodbehandlung wird mit Jod-131 durchgeführt. Es sendet beta-Strahlen aus. Das sind schnelle Elektronen, die im Gewebe eine Reichweite von 0,5 bis 2 mm haben. Dadurch ist die Wirkung sehr gezielt auf das speichernde Gewebe begrenzt.

Ein weiterer Strahlungsanteil, sog. Gamma-Strahlen, machen nur etwa 10% der gesamten radioaktiven Strahlung von Jod-131 aus, sind aber ausreichend, um ein Bild von der Verteilung der Radioaktivität im gesamten Körper und insbesondere in der Schilddrüsenregion zu erzeigen (sog.Szintigraphie).

Radiojodtherapien können nicht nur bei bösartigen Schilddrüsenerkrankungen sondern auch bei gutartigen Formen (Überfunktionen auf Basis eines hyperfunktionellen (autonomen oder heißen) Adenoms oder die Immunhyperthyreose) eingesetzt werden.
Aber auch ausgeprägte Schilddrüsenvergrößerungen können bei fehlenden Hinweisen auf Bösartigkeit mittels der Radiojodtherapie wirkungsvoll um bis zu 50 % reduziert werden.

Verschiedene Einflussfaktoren bestimmen die Wirkung von radioaktivem Jod-131 auf das zu behandelnde Schilddrüsengewebe:

• Die verabreichte Menge an radioaktivem Jod (Aktivität, gemessen in MBq = Mega-Becquerel oder - veraltet - in mCi = Milli-Curie)

• Die maximale Aufnahme in das zu bestrahlende Gewebsareal;

• Die Verweildauer innerhalb des zu bestrahlenden Gewebes (gemessen als sog.
effektive Halbwertszeit);

• Die gewünschte Bestrahlungsintensität (sog. Herddosis), die für bestimmte
Erkrankungen vorgegeben wird.

Es darf heute als gesichert gelten, dass die Risiken einer Radiojodtherapie deutlich unter denen einer Operation liegen. Die Strahlung, der der Körper (außer der zu behandelnden Schilddrüse) ausgesetzt wird, liegt bei einer mittleren Radiojodmenge - im Bereich einer Röntgenuntersuchung von beispielsweise Magen und Darm.


Eine Radiojodtherapie darf nicht durchgeführt werden bei:
• Schwangerschaft, Stillzeit;
• Kinderwunsch innerhalb sechs Monate nach Radijodtherapie

Wie erfolgt die J-131-Therapie?
Die Betroffenen schlucken eine kleine Kapsel, die radioaktives Jod enthält. Das Jod wird im Darm resorbiert und gelangt in das Schilddrüsengewebe. Beim Vorhandensein von Metastasen kann das auch außerhalb der Schilddrüse liegen.

Einmal im Organismus aufgenommen, zerstört die radioaktive Strahlung selektiv das Schilddrüsengewebe.

Als Nebenwirkungen der Radiojod-Therapie können Schwellungen der Speicheldrüsen, Geschmacksstörungen sowie Veränderungen der Blutzellen und verstärkte Mundtrockenheit auftreten.

Im Anschluss an die Therapie ist die lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormonen erforderlich. Dabei sollte das Steuerungshormon TSH soweit unterdrückt werden, dass Schilddrüsenzellen nicht mehr stimuliert werden. Sollten bei der operativen Entfernung der Schilddrüse auch die Nebenschilddrüsen mit entfernt worden sein, kann es durch Calciummangel zu Muskelkrämpfen kommen. Dann muss unter Kontrolle des Serumspiegels Calcium und Vitamin D gegeben werden.

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O-Ton Univ. Prof. Dr. Chr. Pirich, Pres. elect OGN

Die Prognose differenzierter Schilddrüsenkarzinome, die die Mehrzahl der Schilddrüsenkarzinome ausmachen, ist hervorragend. Das bedeutet dass mit der Standardtherapie (chirurgische Thyreoidektomie, Radiojodtherapie und hochdosierte Schilddrüsenhormonersatztherapie) Heilungsraten von über 90 % erreicht werden. Für den Patienten bedeutende Fortschritte haben sich durch die Verbesserung der chirurgischen Operationsstrategie, molekularbiologische Methoden zur Risikobeurteilung, die moderne Bildgebung (PET-CT) und durch den Einsatz von rekombinantem human TSH zur Durchführung der Radiojodtherapie ergeben.

CONTACT/KONTAKT:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Pirich
Vorst. d. Klinik f. Nuklearmedizin&Endokrinologie
Univ. Klin. d Paracelsus medizinischen Privatuniv. Salzburg, LKH Salzburg
AT-5020 Salzburg, Müllner Hauptstr. 48
T: +43 . (0)662 . 4482.3500
Email: c.pirich@salk.at


BACKGROUNDER – HINTERGRUND                                                                                                                                                                                     

Prognose & Kontrolle

Die Prognose des Schilddrüsenkrebses ist günstig, wenn es sich um gut differenzierte papilläre oder follikuläre Tumoren handelt.

Rezidive oder Metastasen eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms können noch Jahrzehnte nach der erfolgreichen Erst-Behandlung auftreten. Es ist damit extrem wichtig, dass die Patienten lebenslang periodisch überwacht werden.

Gefürchtet war bisher allerdings vielfach die Nachsorge, denn dazu mussten die Patienten jedes Mal eine wochenlange hypothyreote Phase (künstliche Unterfunktion durch Absetzen des SD-Hormonersatzes) durchmachen.

Die Unterfunktion bedeutete regelmäßig eine Reihe an Nebenwirkungen: Müdigkeit, Kältegefühl, Gewichtszunahme, Verstopfung und Erhöhung der Blutfette, um die häufigsten zu nennen.

Diese Nebenwirkungen beeinträchtigen nicht nur die Lebensqualität beträchtlich sondern führen nicht selten zu zweiwöchiger Arbeitsunfähigkeit. Neben den bereits erwähnten Nebenwirkungen kann die Hypothyreose (künstl. Unterfunktion) bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus zusätzlich zur Dekompensation (Entgleisung der Erkrankung) führen.


Nachsorge

Wesentlich ist die regelmäßige Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin. Der Nachweis von Thyreoglobulin nach der operativen Entfernung der Schilddrüse und einer anschließenden Radiojodtherapie spricht für eine Metastase oder ein Tumorrezidiv, weil Thyreoglobulin nur von Schilddrüsenzellen gebildet wird.

Um eine verlässliche Ganzkörperszintigraphie mit Radiojod durchführen zu können und/oder um die Aussagekraft der Thyreoglobulinbestimmung zu erhöhen, mussten die Patienten bisher circa vier Wochen vor der Nachsorgeuntersuchung die Einnahme der wichtigen Schilddrüsenhormone unterbrechen.

Da der Zeitraum vom Beginn des Entzugs bis zur Normalisierung des Schilddrüsenhormonspiegels teilweise bis zu zehn Wochen beträgt, schreckten früher viele Patienten vor dieser Routinenachsorge zurück.

Seit mehreren Jahren steht nun ein gentechnisches Produkt zur Verfügung, das dieses umständliche und extrem belastende Herbeiführen der Unterfunktion in vielen Fällen überflüssig macht. Es handelt sich hierbei um das „rekombinante humane Thyreoidea stimulierende Hormon“ (rhTSH), das durch eine gentechnische Herstellung mit dem menschlichen TSH ident ist. Zwei einfache intramuskuläre Injektionen ersetzen den wochenlangen Zustand der Unterfunktion und damit auch die komplexen Nebenwirkungen.

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