„AKUTSYMPTOM DURCHFALL“

„Bedrohung für Säuglinge"
Prim. Univ-Prof. Dr. Karl Zwiauer

"Hilflos gegen Bakterien?"
Prima. Univ-Dozin. Drin. Petra Apfalter
i.V. Dr. Wolfgang A. Schuhmayer

"Montezumas Rache"
Univ-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch

"EHEC - Der Status Quo"
SCin: GDirin. Univ-Dozin. Drin. Pamela Rendi-Wagner

Bedrohung für Säuglinge!

Es gibt grundsätzlich zwei PatientInnengruppen, für die Durchfallerkrankungen eine Bedrohung darstellen. Das sind alte Menschen und Säuglinge bzw. Kleinkinder bis etwa zum Alter von 1,5 Jahren. Es gilt, je jünger das Kind, desto bedrohlicher. Diese Gruppe verfügt noch nicht über die Nierenfunktionsleistung des Erwachsenen. Das heißt, bei deutlich höherem Flüssigkeitsbedarf kann der Flüssigkeitsverlust von der Niere durch Rückresorption von Flüssigkeit und eine Verminderung der Harnmenge nicht ausgeglichen werden.

Ursächlich sind am häufigsten Viren wie Noro- (am häufigsten), Rota- oder auch Adenoviren ursächlich an Durchfallserkrankungen im Kindesalter beteiligt. Im Falle einer Lebensmittelvergiftung kommen die Erreger aus der Gruppe der Toxin bildenden Staphyklokokken in Frage.

Die Entwicklung einer lebensbedrohlichen Situation kann – innerhalb wenigen Stunden - sehr rasch verlaufen. Untrügliche Alarmzeichen sind Gewichtsverlust (5-10% gefährlich, ab 15% lebensbedrohlich), Austrocknung der Haut mit stehenden Hautfalten, trockener Mund, eingesunkene Fontanellen und ein Dünklerwerden des Harns sowie schweres Krankheitsgefühl bis hin zur Apathie. Wenn nicht rechtzeitig und richtig interveniert wird, kommt es zum Tod durch Schock. Treten derlei Symptome auf, ist sofort ein Spital aufzusuchen. Grundsätzlich ist die Konsultation eines Kinderarztes in dieser Altersgruppe immer ratsam.

Die Maßnahme der Wahl ist die rasche Rehydration, also die Wieder-Zuführung von Flüssigkeit, die im Falle eines Brechdurchfalls erschwert sein kann. Es gilt „orale Rehydratation“ ist wesentlich günstiger als „parenterale“ (Infusionen). Es ist dabei ein weit verbreiteter Irrtum, dass das rasch erfolgen muss. Vielmehr soll diese Rehydratation „löffelweise“ erfolgen. Ein mühsamer Prozess, dem Kind Löffel um Löffel Flüssigkeit zuzuführen.

Allerdings hat das seinen guten Grund. Die Infektion führt zu einer Entzündung der Darmschleimhaut, die einerseits vermindert Flüssigkeit und Nährstoffe aufnimmt, andererseits vermehrt Flüssigkeit abgibt. Ggf. nimmt sie auch Bakterientoxine auf. Die orale Rehydratation stimuliert gleichzeitig mit der Flüssigkeitszufuhr gleichsam die Selbstheilungskraft der Darmschleimhaut und sorgt so für eine beschleunigte Verbesserung deren Funktion. Lange Teepausen und Nahrungskarenz, wie sie früher übliche waren, sind heute obsolet! Das Kind soll so rasch wie möglich – binnen 8 Stunden - wieder jene Nahrung erhalten, die es vor der Erkrankung zu sich genommen hat (Phase der Realimentation).

Für die Rehydratation sind vor allem zwei Elemente essentiell: Natrium und Glucose. Daher sind „Hausmittel“ wie Soletti & Cola (enthält Saccharose, nicht Glucose) oder isotonische Sportdrinks beim Kleinkind obsolet. Es gibt in der Apotheke fertige, standardisierte Präparate (Pulver, das in Wasser auszulösen ist), sogenannte ORL (orale Rehydratations-Lösung). Zusätzlich können auch Probiotika den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Absolut keinen Stellenwert haben beim Kind – außer in Ausnahmefällen – Antibiotika. Auch nicht jene, von denen propagiert wird, sie würden nur im Darm wirken. Die Daten dazu sind unzureichend.

Bleibt – in Vorbereitung auf eine eventuelle Reisediarrhoe - der Hinweis, was in die „Kinder-Reise-Apotheke“ gehört. Das ist ein ORL-Vorrat für mindestens 3 Tage, ein fiebersenkendes Mittel) sowie ein entsprechend starkes Sonneschutzmittel. Bei Flügen helfen Nasentropfen gegen Schnupfen und auf Utensilien zur Wundversorgung sollte nicht vergessen werden.

Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Karl Zwiauer
Landesklinikum St. Pölten, Abteilung für Kinder & Jugendheilkunde
3100 St. Pölten, Propst-Führer-Strasse 4
Tel.: 02742 - 300 – 13506, Fax: 02742 - 300 – 13519,

Email: karl.zwiauer@stpoelten.lknoe.at

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Hilflos gegen Bakterien?

„Klassiker“ bei den bakteriellen Erregern von Durchfallerkrankungen sind Salmonellen, Shigellen, Campylobacter oder Yersinien. Im Falle eine Lebensmittelvergiftung sind es toxinbildende Salmonellen oder Staphylokokken (zB.: S. aureus). Rezent haben auch E.coli eine steigende Bedeutung erfahren. EHEC (enterohämorrhagische E. coli) sind dabei schon seit geraumer Zeit bekannt und waren in der „Normalform“ bisher nicht lebensbedrohlich. Die gefährlichen Stämme sind dadurch entstanden, dass andere E.coli über ein biologisches Nachrichtensystem – so genannte Plasmide – Antibiotika-Resistenz-Informationen an „herkömmliche“ EHEC weitergegeben haben und so eine Art „Superkeim“ (EHEC + ESBL) entstanden ist. Also gleichsam ein Toxin bildendes E. coli mit einer „Rüstung“. 

Anm.: ESBL = Extended Spectrum Beta-Laktamasen (= Enzyme, die ß-Laktam-Antibiotika spalten /hydrolysieren und damit unwirksam machen. ß-Laktame: Penicilline, Cephalosporine, Monobactame)

Die Aufnahme der Erreger erfolgt oral, das heißt über Nahrung und Flüssigkeit. Nicht geklärt ist dabei immer die Frage wie die Erreger in oder auf die Nahrung kommen. Jedenfalls sollte die Verwendung von „Gülle“ in der Landwirtschaft deutlich überdacht werden. In Risikogebieten sollte keine rohe Nahrung aufgenommen werden. Lebensmittelvergiftungen kommen vor allem durch die Unterbrechung der Kühlkette oder ungeeignete Lagerung von Lebensmitteln im Haushalt zustande. „Risikonahrungsmittel“ sind beispielsweise: Mayonaise (Verwendung roher Eier), Tiramisu, Geflügel, faschiertes Fleisch sowie jede Art von rohem Fleisch oder Fisch. Aber auch Räucherlachs oder Käse kann keimbelastet – vor allem durch Listerien – sein.

Gefahr im Verzug ist bei derartigen Infektionen, wenn Blut im Stuhl auftritt, sehr wässrige Stühle (definitionsgemäß mindestens 5x täglich, ungeformt) auftreten, hohes Fieber mit schwerem Krankheitsgefühl auftritt oder man sich in einer Region befindet, wo bekanntermaßen Hochrisikokeime vorkommen. Dann sollte unbedingt ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

Auch beim Erwachsenen steht als wichtigste Belastung der Flüssigkeitsverlust im Vordergrund, wobei die grundsätzliche Gefährdung bei alten Menschen höher ist. Vor allem, wenn sie unter anderen Grunderkrankungen wie etwa Herzschwäche leiden. 

Die entscheidende Maßnahme ist der Flüssigkeitsersatz. Hierzu dienen entsprechende Präparate aus der Apotheke. Auch seitens der WHO gibt es eine definierte Rezeptur hinsichtlich der Zusammensetzung dieser Rehydratationslösungen, die dem Körper vor allem wieder Elektrolyte und Zucker zuführen sollen. Sind entsprechende Präparate nicht zur Hand, kann man beim Erwachsenen auch isotonische Sportdrinks verwenden

Medikamente, die den Darm lähmen wie etwa das nun frei erhältliche Imodium sind ausschließlich dann indiziert, wenn es äußere Umstände erfordern – also etwa auf Flugreisen etc. Grundsätzlich dient die forcierte Darmentleerung ja auch der Heilung bzw. Ausscheidung des Keims.

Ein weiterer Faktor wäre die Dauer einer solchen Erkrankung. Sollte sie länger auftreten als 14 Tage sollte unbedingt eine Stuhlprobe durchgeführt werden. 

Wichtig, zu wissen, ist: obwohl wir es hier mit einer bakteriellen Infektion zu tun haben, kommen – mit Ausnahme einer Shigellose – KEINE Antibiotika zur Anwendung. Auch nicht jene Substanzen, die als spezielle „Darmantibiotika“ propagiert werden. Die Datenlage ist unzulänglich und die Erfahrungen hierzu sind nicht ausreichend positiv.

Prim.a Univ-Doz.in Dr.in Petra Apfalter
Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin
KH der Elisabethinen Linz und analyse BioLab
Ein Unternehmen von Elisabethinen Linz und AGES - mikrobiologie.infektiologie.diagnose+
A-4020 Linz, Eisenhandstrasse 4-6
mobil: +43 (0)664-8854-1591, Mail: petra.apfalter@analyse.eu
www. elisabethinen.or.at, www.referenzzentrum.at, www.analyse.eu

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„Montezumas Rache“

Etwa 15 Mio. Menschen erkranken jährlich an einer Reisediarrhoe. Sie ist damit die häufigste Gesundheitsstörung bei Interkontinentalreisen. Das Durchfallrisiko variiert dabei je nach Destination, Jahreszeit (Subtropen), Herkunftsland, Reisestil und Nahrungskonsumverhalten. Bei Erwachsenen verläuft die Erkrankung meist harmlos. Bei Kindern ist sie durchaus ernst zu nehmen. Von der Genese her ist sie infektiös-multifaktoriell.

Insgesamt ist das Risiko nirgendwo gestiegen. Deutliche Risikoreduktionen (um min. 50%) sahen wir in den letzten 3 Jahrzehnten in Tunesien, Marokko und Südeuropa (um bis zu 80% geringer). Wenig Veränderung gab es in Mexiko/Mittelamerika, Indien, dem mittleren Osten und Schwarzafrika. Parallel mit Verbesserungen in der Infrastruktur einer Region sinkt dieses Risiko.

Es mag verwundern, dass das Risiko in 5*-Hotel höher ist als im 3*/4*-Bereich. Hier verdeckt das Ambiente das Risiko, denn entscheidend sind die Zulieferer und das Verhalten der Gäste. Das Risiko steigt mit der Aufenthaltsdauer und einem „rustikalen“ Reisestil, hängt aber auch vom Herkunftsland ab. Je höher dort die Lebensmittelhygiene, desto größer die Empfindlichkeit. Diätetische Maßnahmen haben einen eher geringen Effekt (etwa 10%), und es gibt eine genetische Prädisposition (EACC)

In bis zu 50% der Fälle sind E.-coli – also Darm-Bakterien – verantwortlich. Allerdings nicht jener Stamm, der kürzlich die Schlagzeilen dominiert hat. Weitere häufige Verursacher-Keime sind Campylobacter jejuni (bis 8%), Arcobacter butzleri (8%), Shigellen (4-10%), Salmonellen (2-10%) oder enterotoxigene Bacteroides fragilis (bis 7%). Alle anderen Bakterien führen selten zur Reisediarrhoe. Noro- oder Rota-Viren sind in bis zu 12% beteiligt und in bis zu 5% der Fälle Adenoviren, Giardia (Parasiten) oder Entamoeben (Parasiten)

In 90% der Fälle beschränkt sich die Symptomatik auf wässrige Diarrhoe, rund 10% verlaufen fieberhaft. Es gibt einen Erkrankungsgipfel zwischen 3. und 6 Aufenthaltstag bei einer durchschnittlichen Dauer von 3-4 Tagen. Für Erwachsene nur selten bedrohlich, ist die Reisediarrhoe für Kinder unter de. 3. Lj als bedrohlich einzustufen.

In 10% kommt es zum Reizdarmsyndrom (postinfektiöse Colitis). Weitere potentielle Komplikationen sind selten ein Morbus Reiter (postinfektiöse Arthritis) und im Falle einer Loperamidabusus (Imodium®) eine nekrotisierende Colitis.
Das wichtigste Therapieprinzip ist die Rehydratation, daneben kommen adjuvante Therapeutika und selten Antibiotika zur Anwendung.

Die WHO hat ihre Empfehlungen bezüglich der standardisierten Zusammensetzung (siehe Tabelle) geändert und den Zuckeranteil reduziert. Erbrechen erschwert die Anwendung im Akutstadium, und die Zubereitung muss hygienisch einwandfrei sein. Symptomatisch können zur Anwendung kommen: Wismut-Subsalizylat (nicht in Europa), Loperamid (künstliche Darmlähmung, kontraindiziert bei Fieber, nicht bie Kindern unter 2 Jahren, strikt auf 48 Stunden limitiert); Kaolin/Pectin, Tierkohle (keine Studien), Probiotika (nebenwirkungsfrei) sowie Anti-Sekretorika der neuen Generation (Zaldaride, Crofelemer, Racecadotril), die allerdings klinisch noch nicht ausgereift und daher in Europa noch nicht zugelassen sind.

Antibiotika sind in der Anwendung umstritten; denn das heterologe Keimmuster stellt hohe Anforderungen an das AB, toxininduzierte Diarrhoen sprechen nur stark zeitverzögewrt an, die antimikrobielle Resistenz ist regional stark unterschiedlich. Nebenwirkungen können auftreten und bei Viren oder Parastien sind die wirkungslos. Somit bleibt die Rehydratation das Mittel der Wahl.

Univ.-Prof. Dr. med. Herwig Kollaritsch
Institute of Specific Prophylaxis and Tropical Medicine,
Leiter der Arbeitsgruppe Epidemiologie und Reisemedizin
Kinderspitalgasse 15, A-1090 Wien
Tel: +43-1-40 160-38200, Email: herwig.kollaritsch@meduniwien.ac.at

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EHEC – Der Status Quo

Etwas Grundsätzliches zur Einleitung – den Keim EHEC kennen wir seit geraumer Zeit. Es treten – allerdings verursacht durch anderen Stämme als mit dem aggressiven O104: H4 – in Österreich bis zu 100 Infektionen jährlich auf.

Die rezent in Deutschland aufgetretene Variante wurde bisher nur einmal – und zwar außerhalb Europas – in Korea gesehen.

Grundsätzlich handelt es sich um einen Verunreinigungskeim, der ursprünglich im Wiederkäuerdarm lebt. Betroffene Tiere erkranken allerdings selbst nicht. Er findet seine Verbreitung über Fäkalien verunreinigtes Fleisch, Grundwasser oder etwa über Verunreinigungen beim Melkvorgang Auf das Feld-Gemüse kann er durch Düngung mit Gülle oder Bewässerung mir verseuchtem Grundwasser gelangen. Weitere grundsätzliche Möglichkeiten sind Waschvorgänge – beispielsweise beim Salat – vor der Verpackung. Der Terminus „essfertig“ auf abgepackten Salaten bedeutet nicht keimfrei!

Wie kommt EHEC O104 zu seinen aggressiven Eigenschaften? Der Austausch genetischer Informationen ist in der Bakterienwelt nichts Ungewöhnliches und findet laufend statt. Meist unbemerkt, wenn daraus nicht spezielle Krankheitsbilder entstehen. Im konkreten Fall hat der Stamm die Eigenschaft erworben, effizienter an der Darmschleimhaut zu haften und so seine Toxine auch wesentlich intensiver, weil länger, freizusetzen. Diese Toxine sind auch mit ein Grund, warum man die Betroffenen nicht mit Antibiotika behandelt. Das würde zu einem Massenzerfall der Keime führen und im Organismus zu einer massiven Toxinfreisetzung führen.

Grundsätzliches Leitsymptom sind blutige Durchfälle, die etwa 2-10 Tage nach oraler Aufnahme des Keims auftreten. Es ist unmittelbar ärztliche Abklärung erforderlich. Therapeutisch werden Maßnahmen gesetzt, die sich an den Symptomen orientieren. Rehydratation, intensivmedizinische Behandlung, Plasmapherese und Dialyse, um die Keime bzw. deren Toxine raschest möglich aus dem Körper zu entfernen.

Der vielfach kolportierte monoklonale Antikörper Ezulizumab wurde ursprünglich zur Behandlung der Therapie der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) entwickelt, einer lebensbedrohlichen Erkrankung blutbildender Stammzellen. Über seine tatsächliche Wirksamkeit gegen EHEC liegen derzeit noch keine gesicherten Daten vor. Diese Therapie befindet sich noch im Versuchsstadium und muss daher derzeit als spekulativer Therapieversuch bewertet werden. Alle in Österreich aufgetretenen klinischen Manifestationen einer Infektion mit EHEC O104 waren aus Deutschland „importiert“. Infektionen in Österreich haben nicht stattgefunden. Zum derzeitigen Zeitpunkt kann man daher davon ausgehen, dass Österreich frei von dieser EHEC-Variante ist. Für andere EHEC-Stämme wie wir sie immer wieder sehen, gilt das nicht. Österreich hat seine Hausaufgaben insbesondere in der ohnehin strengen Lebensmittelüberwachung gemacht. Es wurden in Österreich heuer bereits über 400 Lebensmittelproben auf EHEC getestet, von denen nur eine EHEC Kontamination aufwies – allerdings handelte es sich hierbei nicht um den gefährlichen deutschen Ausbruchstamm.

Doz. Dr. med. Pamela Rendi-Wagner

Sektionsleiterin / Director General / CMO

Sektion III - Public Health & Medical Affairs

Bundesministerium für Gesundheit, Radetzkystr. 2, 1030 Wien

Tel.: +43/1/71100-4637; Mail: pamela.rendi-wagner@bmg.gv.at

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