“Die AWA-Jahrestagung 2010”

Ich sehe als Präsident die AWA (www.a-w-a.at) als eine national und international tätige interdisziplinäre Plattform und Schnittstelle für WundmanagerInnen aus Ärzteschaft und Pflege . Im Vergleich zu anderen, kleineren Organisationen, stellt sie durch die Bündelung der Expertise die einzige wirklich übergeordnete Instanz zum Thema Wundheilung dar.

Das konstante Wachstum der AWA mit derzeit mehr als 200 Mitgliedern ermöglicht uns sowohl die konstruktive Kooperation mit der Gesundheitspolitik als auch den Sozialversicherungen, wenn es um einschlägige Fragestellungen zum Vorteil der Patienten geht.

Während der letzten Jahre – und hierher gehört eine Danksagung an Generalsekretär Prof. Dr. Zöch und Past president Doz. Dr. Strohal – entwickelte sich auch eine immer bessere internationale Vernetzung, insbesondere mit den gleichartigen Gesellschaften in der Schweiz und Deutschland. Ein weiterer Schritt in Richtung Internationalisierung ist unsere Positionierung in den Gremien der EWMA (European Wound Management Association, www.ewma.org).

Mein persönlicher Schwerpunkt als Präsident betrifft mein eigenes Fach Dermatologie, die sich in einer ihrer Basisaufgaben immer schon mit Wunden beschäftigen musste. Und hier nicht nur mit der Therapie, sondern auch und insbesondere mit der Diagnostik. Der Leitsatz ist „Der Weg zur Therapie führt durch das Tor der Diagnose“. Das spiegelt sich auch in der diesjährigen Themenauswahl wider.

Ein weiteres wichtiges Anliegen ist mir die stärkere und frühere Einbeziehung der Studierenden und Auszubildenden. Tatsache ist nämlich, dass die Wundversorgung, Diagnose und Behandlung im Medizinstudium kaum repräsentiert ist. Daher versuchen wir gezielt, die BehandlerInnen von morgen anzusprechen.

Das scheint mir auch ein geeigneter Weg zu sein, für noch mehr zusätzliche Mitglieder attraktiv zu werden.

An Höhepunkten des diesjährigen Kongresses sei vor allem unterstrichen, dass wir neben allem, was in Österreich in der Wundheilungsszene Rang und Namen hat, international renommierte Sprecher gewinnen konnten wie beispielsweise Professor Läuchli aus der Schweiz, der der dortigen Gesellschaft vorsteht, oder Professor Jünger von der Universität Greifswald, der als der „Papst der Kompressionsbehandlung“ gilt.

Auch die Zahl von 7 Workshops und Lunchsymposien neben dem Hauptprogramm zeigt das große Interesse und die hohe Dynamik unseres Kongresses. In diesem Sinne gehe ich davon aus, dass wir auch heuer wieder eine sehr erfolgreiche Veranstaltung abhalten werden.


Prim. Univ. Doz. Dr. Robert Müllegger, Vorst. d. Abtlg. f. Dermatologie
http://www.wienerneustadt.lknoe.at/abteilungen/dermatologie.html
Landesklinikum Wiener Neustadt | Corvinusring 3 –5, 2700 Wiener Neustadt
Tel.: 02622/321-4901 , Mail: robert.muellegger@wienerneustadt.lknoe.at
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“Auf die Wunde statt ins Gelenk . . .”

Chronische Wunden stellen immer wieder eine Herausforderung an alle Beteiligten dar. Ökonomische Größen wie die möglichst kurze, effiziente Behandlung und möglichst geringe Therapiekosten gewinnen immer mehr an Bedeutung. Das ist der Hintergrund, vor dem sich Neuentwicklungen bewähren müssen.

Einer dieser neuen Therapieansätze ist die Kombination von Natrium-Hyaluronat mit einem Kalium-Tri-Jodid Komplex (Hyiodine®). Die wirksame Substanz ist die Hyaluronsäure, die bisher beispielsweise in der Orthopädie als „Gelenksgleitmittel“ Anwendung fand. In der Wundbehandlung ist sie die Grundlage für den neuen Gewebsaufbau. Allerdings bedarf es der Verbindung mit Kalium-Tri-Jodid, um zu verhindern, dass die Hyaluronsäure durch Bakterienenzyme in der Wunde rasch abgebaut und somit unwirksam wird. Zusätzlich wirkt Jod lokal bakterizid. Es ist allerdings festzuhalten, dass die geringe Jodkonzentration in Verbindung mit Hyaluronsäure in Hyiodine® nicht zelltoxisch wirkt.

In Summe erreicht Hyiodine® folgende Wirkungen: Hyaluronsäure hat eine hohe Affinität zu Flüssigkeiten und schafft so ideal feuchte Bedingungen für die Heilung. Zusätzlich wird der Einstrom von Wachstumsfaktoren gefördert, Wundexsudat wird in die Wundauflage transportiert, das Jod wirkt desinfizierend. Alle 1-2 Tage muss der Verband, je nach Exsudatmenge, gewechselt werden. Wie wir in einer Feldstudie belegen konnten, lässt sich der Erfolg dieses Konzepts durch die Verwendung des PUR-Schaumstoffs Ligasano® (Fa.Ligamed), der bis zu 1000 Gewichtsprozente aufnehmen kann, als Wundauflage erheblich steigern. Er saugt das Exsudat auf und transportiert es durch die Schaumstoffzellen in den Sekundärverband. Ligasano baut die Druckspannung innerhalb von 20 min. um 40% ab. Dies gewährleistet, dass kein Druck auf die Gefäße um und in der Wunde ausgeübt wird. Auch bewirkt dieser offenporige Schaumstoff eine bessere Nähr- und Sauerstoffversorgung im Wundgebiet. Zusätzlich leistet er Abrasionsarbeit und trägt so nekrotisches Gewebe ab und reduziert fibrinöse Belege. Die wichtigste Funktion in diesem Zusammenhang ist jedoch, das Ligasano in Kombination mit Hyiodine® offenbar in der Art einer Depotwirkung die Substanz langsam in die Wunde abgibt.

Diese Beobachtungen waren zunächst ein Zufallsergebnis. In der Folge zeigte sich, dass ähnliche Erfolge mit anderen Schaumstoffen nicht gelangen. Der nächste logische Schritt war die Quantifizierung der erfreulichen Behandlungsergebnisse in Form einer Feldstudie, deren Ergebnisse demnächst in einem internationalen Journal veröffentlicht werden. In dieser prospektiven Anwendungsbeobachtung mit 49 Patienten mit chronisch infizierten Wunden (Ulcus cruris, Diabetischer Fuß und Dekubitus) sind diese Ergebnisse analysiert worden.

Nach nur 2 Wochen konnte eine Zunahme des Granulationsgewebes von 40,06% auf 51,46% erzielt werden. Die Beläge wurden von 50,47% auf 43,08% reduziert. Im Vergleich zu Gaze zeigte sich eine deutlich höhere Reinigungseffizienz. Weiters interessant ist, dass es bereits nach 2 Wochen zu einem Verschwinden von Pseudomonas-Keimen kam, ohne dass orale Antibiotika eingesetzt werden mussten. Pseudomonas gilt als wesentlicher Problemkeim, da viele Stämme gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent sind.

Wenngleich detaillierte gesundheitsökonomische Studien noch nicht existieren, ist abschließend sehr interessant, dass sich diese Therapie nicht nur durch ihre bestechende Einfachheit und Effizienz, sondern auch durch die hohe Kosteneffizienz auszeichnet.

DGKP Mag. Dieter Ponweiser
Praxis für Wundmanagement, 1100 Wien, Wienerbergstr. 7/5
Fon: (++43/0) 660-122 3637, E-Mail: dieter.ponweiser@aon.at
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“Wissen wir überhaupt, was wir wirklich tun?”

Der / die eine oder andere mag bei diesem Titel erstaunt die Augenbrauen hochziehen, aber wenn man die vielfach geübte Praxis in der Wundbehandlung mit anderen Bereichen der Medizin vergleicht, wo (mehr oder weniger) „Evidenz gesichert“ gearbeitet wird oder diese zumindest behauptet wird, dann bleiben bei kritischer Betrachtung immer wieder relevante Fragen offen. Umso wichtiger ist es, wissenschaftlich sauber, vor allem auch nachvollziehbar und vergleichbar zu arbeiten, um konsequent ein immer höheres Niveau einer bestmöglichen Standardisierung zu erreichen.

Der Hintergrund, vor dem sich eine Wundheilungsstörung abspielt, ist komplex. Vereinfacht gesprochen, liegt ein biologisches Ungleichgewicht vor, das die Heilung verhindert. Ein wesentlicher Störfaktor sind die so genannten MMP (Matrix Metallo Prote(in)asen). Es handelt sich dabei um eine Familie von Enzymen, die in der Lage sind, alle wichtigen Bestandteile der Extrazellularmatrix abzubauen. Im Rahmen der normalen Wundheilung erfüllen sie wichtige Funktionen bei der Entfernung geschädigten Gewebes, Bildung von Granulationsgewebe, Zellmigration und Tissue Remodelling (Auf- und Abbau von Gewebe). Die Aktivität der MMP wird genau reguliert (Genexpression, Aktivierung latenter Enzyme und spezifische Enzymblocker). Eine übermäßige MMP-Aktivität hat meist eine generalisierte Gewebezerstörung zur Folge und ist nachweislich eine der Ursachen für nicht heilende chronische Wunden, da mehr Gewebsab- als –aufbau erfolgt. In der Praxis zeigt sich eine solche Situation als vermehrtes Auftreten von Wundbelägen und damit von Bakterien, die sich von den Eiweiß-Spaltprodukten der MMP bestens ernähren.

Es ist daher nachvollziehbar, diesen wesentlichen Störfaktor beseitigen zu wollen. Der erste Schritt besteht in einem Schnelltest. Er ermöglicht, die übermäßig vorhandenen MMP nachzuweisen. Der nächste Schritt ist die Entfernung der MMP aus der Wunde. Ein neues System, mit dem das besonders gut möglich ist, ist die Wundauflage „TenderWet®“ (Fa Hartmann). Wissenschaftlich ausgedrückt, kommt es auf Ionen-Basis zu einem „elektrostatischen Austausch“ mit nachfolgender Absorption der MMP in die Wundauflage. Dies wird auch „Waschmaschineneffekt“ genannt. Wesentlich verständlicher wird das Konzept aber, wenn man weiß, dass der wirksame Anteil ein „Polyacrylat“ ist wie es auch in Babywindeln zur Anwendung kommt. . . .

Das erklärte Ziel dieser Maßnahme ist „Wundreinigung“ – von den MMP und damit von Belägen und damit von extrem günstigen Bakterienwachstumsbedingungen.

Aber ist denn das alles so ungemein wichtig, dass wir wirklich wissen, was wir da tun? Die Antwort darauf ist ein klares „Ja“, denn aktuelle Zahlen belegen dramatisch, wie hoch sich eine verbesserte Wundversorgung direkt „zu Buche“ schlägt. Und dazu gibt es auch eine konkrete Zahl aus Österreich. Hier beträgt das Einsparungspotential durch verbesserte Wundversorgung - auf 1.000 PatientInnen gerechnet - unglaubliche 2,5 Mio. €. Selbst, wenn man die tatsächliche Zahl an Betroffenen nur schätzt, geht es damit in Wahrheit um hohe zweistellige Beträge, die derzeit sinnlos verprasst werden. Mehr Qualität heißt in diesem Kontext definitiv, maximale Ersparnis.

Dr. Thomas Wild
Paracelsus Medizinische Private Universität Salzburg
5020 Salzburg, Strubergasse 21
Institut für Pflegewissenschaften, Leiter Fachbereich Medizin / "Wound Care Management"
Telefon: +43 662 / 44 2002-0; Mobil: +43-676-3447921; M: thomas.wild@pmu.ac.a
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“Gel gegen Narben?”

Zur Narbenbehandlung gibt es klare internationale Empfehlungen. Inhaltlich geht es um die Verhinderung so genannter hypertropher Narben und Kelodie. Erstere entstehen als Folge einer überschießenden Bildung von Bindegewebe. Diese Narben sind wulstig und ragen über das Niveau der gesunden umgebenden Haut hinaus. Dabei bleiben sie aber auf das eigentliche Gebiet der Wunde beschränkt. Hypertrophe Narben entstehen häufig, wenn sich die Wunde während der Heilung gegen starke Zugkräften schließen muss. Durch die Zugkräfte richten sich die Kollagenfasern irregulär - in Richtung des Zugreizes - aus. Die andauernde Spannung bewirkt eine vermehrte Bildung von Blutgefäßen und Bindegewebe. Die Folge ist die wulstartige, stark gerötete hypertrophe Narbe, die gelegentlich jucken und schmerzen kann.

Das Keloid hingegen ist ein, durch überschießendes Wachstum von Fibroblasten entstehender, gutartiger Tumor, der nach Verletzungen, Operationen oder auch spontan (Spontankeloid) auftreten kann. Menschen dunkler Hautfarbe sind häufiger betroffen als hellhäutige. Es gibt also eine klare ethnisch genetische Disposition.

Das Risiko einer Narbenbildung ist in bestimmen Körperregionen erhöht. Das sind das Dreieck Schulter-Schulter-Nabel, der Halsbereich, das Gesicht (Rissquetschwunden) und die Haut über Gelenken, um nur einige Beispiele zu nennen.

Essentiell in der „Behandlung“ der Narben ist – wie auch bei der Verbrennung, wie wir noch hören werden – die Prophylaxe. Ehe man zu Maßnahmen wie Kortisoninjektionen, radioaktiver Bestrahlung oder Reoperation gezwungen ist, versucht man daher moderne Methoden der Prophylaxe anzuwenden. Als relativ günstig hat sich – neben den Silikonpflastern – das Silikon-Gel (Dermatix®, Fa. Meda-Pharma) erwiesen. Man kann sich das vorstellen wie ein Pflaster, das aus der Tube kommt und dann aushärtet. Wenngleich die Wirkmechanismen noch nicht völlig geklärt sind, gehen wir davon aus, dass die Wirkung einem klassischen Okklusionsverband entspricht – hier sind die Grundwirkungen Wärme und Druck. Das dürfte auch beim Silkon-Gel der Fall sein, da Silikon den transdermalen Wasserverlust um 50% reduziert und so zur Erwärmung führt. Daraus resultiert eine Optimierung der Balance zwischen Fibroblasten und Fibroklasten - also zwischen Gewebsauf- und abbau. Nicht zuletzt ist Silikon bio-inert und kann daher zu keinen Allergiereaktionen führen.

Das Gel ist tixotrop, das heißt, es härtet rasch aus und passt sich auch „ungünstigem Terrain“ wie Gelenksregionen problemlos an, in denen Silikon-Pflaster meist versagen. Das hebt natürlich die Compliance. Wesentlich für Frauen und der Anwendung im Gesicht ist – das ausgehärtete Geld kann problemlos überschminkt werden!

Bleibt die Frage nach dem „Wann?“ der Anwendung zu beantworten. An distinguierten Risikostellen sicher prophylaktisch. Ein weiteres wichtiges Signal ist der Juckreiz. Und in diesem Zusammenhang sollte man mit einem weit verbreiteten Irrglauben aufräumen, denn Juckreiz ist kein „Zeichen der Heilung“, sondern ein Frühsymptom einer ungünstigen Narbenbildung.

Wer mit der Frühbehandlung (=Prophylaxe) länger wartet, wird den einleitend erwähnten massiven Maßnahmen kaum mehr ausweichen können.

Soll man aber überhaupt eine derartige Narbenprophylaxe anwenden oder sich auf die Natur verlassen? Diese Frage beantwortet sich am besten mit einem Blick auf jene Bilder, die zeigen, wie entstellend diese Narben sein können. Verbunden mit lebenslanger Stigmatisierung und sozialer Isolation. Spätestens dann wird jedem klar sein, dass es sich hier um eine höchst effiziente und wichtige Maßnahme handelt, die kein ernstzunehmender Experte dem Zufall überlassen wird.

Univ. Prof. Dr. Gerald Zöch
AWA-Generalsekretär, FA f. Plast. Chirurgie, Abtlg. f. Chirurgie
Donauspital, 1220 Wien, Langobardenstr. 12
Fon: (++43/1) 288 02-3302, Fax: (++43/1) 288 02-3380
E-Mail: gerald.zoech@wienkav.at
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“Verbrennungsnarben bei Kindern”

Thermische Verletzungen spielen bei Kindern eine große Rolle. Sie stellen im 2. -5. Lebensjahr die häufigste Unfallfolge dar. Es kommt vorwiegend zu Verbrühungen (70-80%). Verbrühungen können durch Wasser, Öle oder Dämpfe entstehen. Öle haben eine höhere Energiespeicherungskapazität, daher rufen Verbrühungen mit Ölen oder Ölanteilen (Suppe) auch häufiger tiefere Verletzungen hervor. Dampf unter Druck kann ebenfalls sehr hohe Temperaturen erreichen. Zusätzlich spielt natürlich die Dauer der Exposition eine wichtige Rolle.

Die wesentlichsten Hürden in der Behandlung von Verbrennungsverletzungen beim Kind sind die Vermeidung von Wundinfektionen und von Narben. Zunächst wird 2 Wochen konservativ behandelt. In dieser Phase ermöglichen neue Materialien wie etwa der Schaumstoffverband MepilexAg® (Fa. Mölnlycke) deutlich verbesserte Heilungserfolge. Direkt auf der Wunde kommt eine Silikonschicht zu liegen, die an der umliegenden gesunden Haut haftet, mit der Wunde aber nicht verklebt. Damit kommt es zu keiner schmerzhaften Abschilferung beim Verbandwechsel. Die Anreicherung mit Silber-Ionen führt binnen 30 Minuten zu einer Abtötung gefährlicher Problemkeime. Das Material ist noch relativ neu in Österreich, konnte bisher aber schon sehr gut überzeugen.

Kommt es nach zwei Wochen konservativer Behandlung zu keiner Heilung, darf keinesfalls Zeit verloren werden. Die sofortige Überstellung zu einem Spezialisten ist notwendig. Denn dann besteht die akute Gefahr einer lebenslangen Narbenbildung.

Bei Kindern kommt es häufiger als beim Erwachsenen zur Ausbildung hypertropher Narben. Ursache ist eine Überproduktion von Bindegewebsfasern. Die Narbe neigt zur Wulstbildung und erhebt sich über das sie umgebende Hautniveau, bleibt allerdings grundsätzlich auf das ursprüngliche Verletzungsgebiet beschränkt. Hypertrophe Narben treten vermehrt dann auf, wenn die Wunde nicht ruhig gestellt bzw. geschont wird oder wenn eine zusätzliche Infektion auftritt.

So zeigt eine Verletzung mit einer Heilungsdauer von vier Wochen ein deutlich schlechteres Ergebnis als eine, die nach zwei Wochen operiert wird. Chirurgisch wird der Defekt dabei mit einem Hauttransplantat oder Kunsthaut abgedeckt. In der Folge kommt ein Kompressionssystem, das man sich etwa wie einen Kompressionsstrumpf vorstellen kann, zur Anwendung, um eine Narbenbildung zu vermeiden. Das kann – bei ausgedehnten Verbrennungen – bis zu einem Kompressionsanzug gehen, der dann monatelang getragen werden muss.

Daraus resultiert ganz klar, dass es die gelungene Primärversorgung ist, die die beste Methode zur Narbenprävention darstellt. Kommt es binnen zweier Wochen zu keiner Heilung, soll das Kind unbedingt in einem entsprechenden Zentrum (plastische Chirurgie, Verbrennungszentrum) chirurgisch versorgt werden.

Prim. Univ. Doz. Dr. Rupert Koller,
Vorst. d. Abtlg. f. Plastische & Wiederherstellungschirurgie
Wilhelminenspital der Stadt Wien, 1160 Wien, Montleartstr. 37
T: +43-1-49150-4501 & +43-664-110 75 51 E: rupert.koller@wienkav.at