PROGRAMM

“Jahrestagung 2008 & Thema Dekubitus”

Prim Univ. Prof. Dr. Robert Strohal
AWA-Präsident, LKH Feldkirch

"Pflegefallen für Laien

DGKS Gabriela Hösl
AWA-Vize-Präsidentin, NÖ LK-Holding

"Die passende Wundauflage“

OA Dr. Thomas Rappl
Univ.-Klin. f. Chirurgie MUGraz

"V.A.C. gegen Dekubitus“

Univ. Prof. Dr. Gerald Zöch
AWA-Generalsekretär, Donauspital Wien

„Besser mit dem Messer!“

Prim. Univ. Doz.. Dr. Rupert Koller
Past Präs. AWA, Wilhelminenspital, Wien

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Prim. Univ. Prof. Dr. Robert Strohal
AWA-Präsident, Vorst. d. Abtlg. f. Dermatologie & Venerologie
LKH Feldkirch, AT-6807 Feldkirch, Carinagasse 47
T:+43 . (0)5522 . 303 . 1230
F:+43 . (0)5522 . 303 . 7547
M: robert.strohal@lkhf.at

“Jahrestagung 2008 & Thema Dekubitus”

Die Österreichische Gesellschaft für Wundbehandlung (AWA, Austrian Wound Association, www.a-w-a.at) ist eine multidisziplinäre Fachgesellschaft mit sehr vielfältige Aufgaben, die sich von der Aus- und Weiterbildung über die Wissenschaft bis hin zur Auswertung oder Empfehlung einzelner Behandlungsmethoden erstrecken. Unsere Jahrestagung 2009, die diesmal in Kooperation mit den Schweizer Kollegen stattfinden wird, trägt den Titel „Therapieempfehlungen zum Mitnehmen“. Das soll insbesondere die Praxisnähe unserer Tätigkeit zum Ausdruck bringen.

Die Häufigkeit von Dekubitalgeschwürden liegt international bei 11% aller chronischen Wunden. In Österreich gehen Schätzungen von 140.000 Betroffenen aus, eine einzelne konkrete Erhebung ergab 56.000 DQ-PatientInnen. Typisch ist in diesem Zusammenhang in jedem Fall eine sehr hohe Dunkelziffer, da Betroffene in häuslicher Pflege nicht gut erfassbar sind. Im Akutbereich liegen die Werte bei 8,2 % der im Langzeitpflegebereich bei 12% der intramuralen PatientInnen.

Neben der enormen Einschränkung der Lebensqualität, die es zu beheben gilt, spielen die verursachten Kosten eine große Rolle, die sich aus der Summe von Materialeinsatz und Aufwand für Personal erstellen lassen. Hier gilt es allerdings gesondert anzumerken, dass dies nur die so genannten direkten Kosten sind, während die Kosten für die Gesellschaft insgesamt dabei noch gar nicht berücksichtigt wurden..

Internationalen Studien zufolge betragen die Kosten für Plastische Deckung eines Hautdefektes mit Aufenthalt von 27 Tagen 15.000,- €/Patient. Der Therapieaufwand für nur 40 PatientInnen mit Dekubitus beträgt 566.500 €. Umgerechnet auf die 56.000 Betroffenen gelangen wir hier in die Nähe von 1 Mrd €.
Das Risiko, einen DQ zu erleiden, ist von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst wie etwa: Mobilitätseinschränkung, Inkontinenz, Demenz (Pflegeheim), Mangelernährung, Diabetes, Kontrakturen oder dem Auftreten von Ödemen
Unter den äußeren Einwirkungsgrößen spielt neben Feuchtigkeit, Temperatur, Scherkräften und der Reibung naturgemäß der Druck die wichtigste Rolle.

Entsprechend konzentrieren sich auch Maßnahmen zur Prävention des DQ auf diese Bereiche. Vor allem Spezialbetten oder reine intensivmedizinische Betten spielen ein wichtige Rolle bei der anzustrebenden Verhütung. Zudem ermöglicht ihr Einsatz sdurch den erfolgreichen Schutz Einsparungen von bis zu 90% der DQ Erkrankungskosten.

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DGKS Gabriela Hösl, WDM
1. AWA - Vizepräsidentin
T: +43-676 62745 85
E: gabriela.hoesl@gmx.net

“Pflegefallen für Angehörige“

Vor dem Hintergrund der ständig steigenden Zahlen von Menschen, die pflegebedürftige Angehörige privat versorgen, stellt das Wundliegen – der Dekubitus (DQ) eine ganz besondere Herausforderung dar. Noch mehr als in manch anderen Bereichen heißt es hier: „Vorbeugen ist die beste Therapie!“ Deshalb werden in der Folge vier wichtige Teilbereiche angesprochen, die für die Angehörigen entsprechende „Pflegefallen“ darstellen.

Die Mobilisierungsfrage – Die Oma „will“ liegen bleiben, ist vielfach zu hören. Und es wäre falsch PatientInnen diesen Wunsch zu erfüllen, wenn Mobilisierung möglich ist. Aber auch bei Bettlägrigkeit sollte die Liegeposition laufend gewechselt werden. Am Besten geringe Lagewechsel in kurzem Abstand. Solche Anforderung können Betreuungspersonen kaum erfüllen. Es empfiehlt sich daher, Mobilisation in einen Lehnstuhl für 1-2 Std., solange das konstitutionell zumutbar ist (Weichlagerung auch auf dem Lehnstuhl!) oder eine komplette Umlagerung im Bett im Abstand von 4-6 Stunden. Natürlich währe eine häufigere Umlagerung sinnvoll, muss aber auch von den LaienpflegeInnen bewältigt werden können. Verabsäumt man eine regelmäßige Umlagerung und Mobilisation, besteht das Risiko eines Gewebeschadens durch dauerhafte Belastung der so genannten Druckpunkte an Steiß, Ferse, Hinterkopf, Schultern etc., die Ursachen sind Druck und eine Minderdurchblutung. In der Folge kann ein Druckgeschwür auftreten. Einen Sonderfall stellen hier querschnittgelähmte PatientInnen dar, die keine Druckempfindung haben und deswegen schädigende Faktoren, wie Falten, Krümel oder Ähnliches einfach nicht fühlen können.

Das „Pflegebett“ – Es stellt sich für Laien zunächst als eine Wissenschaft dar, das „richtige“ Bett zu bekommen. Um das richtige Produkt zu bestellen muss man fast das „Fachchinesisch“ der „exakten Nomenklatur“ kennen. Die Verordnung diversester Produkte ist krankenkassenabhängig, unterscheidet sich also von Kasse zu Kasse. Eine österreichweite Regelung gibt es nicht und sie scheint auch nicht in Sicht. Hier muss man sich unbedingt professionelle Hilfe suchen, sonst erlebt man sein „blaues Wunder“, wenn plötzlich ein „Dekubitusbett“ mit einer historischen „Würfelmatratze“ geliefert wird. Bestellfehler haben fatale und weitreichende Folge, denn die Kassen akzeptieren meist erst nach ½ Jahr wieder einen Neuantrag und als solcher wird eine allfällige Urgenz behandelt. Daher spielt in diesem Zusammenhang bei der Überstellung von Krankenhaus in häusliche Pflege das Entlassungsmanagement mit dem so genannten Pflegeplan eine entscheidende Rolle. Formal meist vorhanden, ist die Qualität des Entlassungsmanagements sehr unterschiedlich. Es sind kompetente Strukturen erforderlich, damit diese Anforderungen im Alltag umgesetzt werden können und dürfen. Die Handhabung ist derzeit von Klinik zu Klinik noch höchst uneinheitlich. Sind die LaienpflegerInnen zu Hause überfordert, muss wieder in ein Klinikum eingewiesen werden. Das ist auch eine enorme finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen.

Die „Kipferldiät“ – ein Schlagwort, das alles sagt. Morgens ein halbes Kipferl mit Marmelade und Butter, vormittags nichts oder ein Joghurt, mittags „Weiches“ von Nudelsuppe bis Erdäpfelpüree mit Gemüsepapp, nachmittags Apfelmus und abends die andere Hälfte vom morgendlichen Kipferl. Das ist der Stoff, aus dem die Mangelernährung entsteht. Selbst, wenn die „Oma“ noch so „brav“ isst. Es fehlt die Ausgewogenheit. Wichtige Nährstoffe und Mineralstoffe fehlen. Gesunde Mischkost ist wichtig. Falls Beißen oder Kauen schwer fällt, dann gibt es exzellente Zusatzprodukte wie Spezialpuddings u.s.w. Aber Achtung! Was den PantientInnen geschmacklich oder auch aus ethischen Gründen nicht vertraut bzw. gar verboten ist, wird – das ist verständlich – abgelehnt. Entsprechende Feinjustierung erspart Enttäuschungen.

Die „Hautpflege“ – ein schwieriges Thema, weil hier oft gewählt wird, was gut riecht, denn das muss doch gut tun! Ein wohlgemeinter Irrtum, auch für Laien gut nachvollziehbar. Duft hat seinen Ursprung im Zusatz, etwa ätherischer Öle. Allerdings muss, was immer man auf die Haut aufbringt, von dieser auch „verarbeitet“ werden. Wasser in Öl-Emulsionen erleichtern diese Arbeit der Haut, weil die Poren weniger verkleben: Bei trockener Haut kann ein sanftes Peeling helfen. Durchgeführt mit einem trockenen Handtuch oder Waschlappen. Öl führt zu einem pappigen Verkleben mit den Hautschuppen und hat das Gegenteil der erwünschten Wirkung zur Folge. Öl gehört auf (noch) feuchte Haut und sollte nicht bei jedem Pflegevorgang angewandt werden.

Wichtig währe in diesem Zusammenhang ein Netz Gesundheitszentren mit entsprechender Kompetenz, um sowohl die Situation der LaienpflegerInnen, als auch der PatientInnen nachhaltig zu verbessern. Menschen werden heute früher, als vor einigen Jahren aus Kliniken entlassen. Das ist gut und richtig. Damit das soziale Netz nicht reißt, brauchen LaienpflegeInnen Beratung, Schulung und unterstützende Informationsgespräche, damit sie ihren Anforderungen gewachsen sein können und nicht selbst Pflege und Hilfe durch „Burn Out“ zu benötigen.
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LEIDER ENTFALLEN

OA Dr. Thomas Rappl
FA f. Plast. Chirurgie
Univ.-Klin. f. Chirurgie MUGraz, Klin. Abt. für Plastische Chirurgie
8036 Graz, Auenbruggerplatz 29
Telefon: (+43 316) 385-4685
E-Mail: thomas.rappl@klinikum-graz.at

“Die richtige Wundauflage“

Das Thema der „richtigen“ Wundauflage ist immer wieder intensiven Diskussionen ausgesetzt. Nicht alle sind nachvollziehbar. In der Praxis stellt sich die Überfülle an Möglichkeiten in der Tat nicht als Erleichterung dar. Nicht zuletzt sind immer auch gesundheitsökonomische Faktoren in Betracht zu ziehen. Seitens der Art der Wundversorgung soll hier besonders in Richtung Laienpflege betont werden, dass jede Art der trockenen Wundversorgung – mit wenigen Ausnahmen – die Heilung verzögert, wenn nicht gar verhindert. Wunden benötigen ein feuchtes Milieu, um ein ausreichendes Granulationsgewebe zu bilden.

Ganz besonders im Fall des Dekubitus stellt sich die Wunde zunächst häufig stark verunreinigt dar. Daher steht an oberster Stelle die gewissenhafte Reinigung, das so genannte Debridement. Es gibt hierbei unterschiedliche Möglichkeiten, die von einem chirurgischen Debridement bis zum Einsatz eines Hochgeschwindigkeitswasserstrahls reichen.

Ob dann erfolgreich konservativ fortgesetzt wird oder mittels eines Hilfsmittels wie es etwa so genannten Unterdruck- oder Vakuumsysteme darstellen, hängt vom Behandlungskonzept, aber gelegentlich auch vom Können des Behandlers ab. Immer wieder erleben wir, dass auch therapeutische Unsicherheit hinter dem Anlegen von Vakuumverbänden versteckt wird. Nach dem Motto – warten wir, was passiert.

Im positiven Sinn gibt es natürlich schon klare Indikationen für die Verwendung eines solchen Hilfsmittels. Eine solche Indikation liegt vor, wenn der Defekt so groß ist, dass der Verbandwechsel nur in Narkose erfolgen kann. Hier zählt der Vorteil des 3-tägigen Verbandwechsels, den ein derartiges System bietet. Eine weitere Indikation wäre, dass vor dem Setzen rekonstruktiver Maßnahmen eine verbesserte Granulation des Wundgrundes erreicht werden soll, um bestmögliche Voraussetzungen für eine Rekonstruktion zu schaffen. Nicht zuletzt lässt sich ein Spalthauttransplantat mit einem solchen System hervorragend fixieren. Diese Möglichkeit hat sich bei der Behandlung Kindern bewährt, um deren Mobilität nicht allzu sehr einzuschränken.

Bei dem von uns verwendeten Vakuumsystem der Firma Smith&Nephew stehen grundsätzlich zwei unterschiedliche Möglichkeiten der Wundauflage zur Verfügung: herkömmliche, antimikrobiell wirksame Gaze, die feucht auf die Wunde aufgebracht wird oder ein Kunststoffschwamm.

Gaze kommt dann eher zum Einsatz, wenn der Wundgrund besonders uneben ist, um diese Unebenheiten auszugleichen. Weiters, um besagte Spalthauttransplantate zu fixieren . Der Schwamm verfügt über bessere granulative Eigenschaften und wird eher bei planen Wunden eingesetzt.

Grundsätzlich muss gesagt werden, dass dieses Hilfssystem – in den richtigen Händen und bei geeigneter Indikationsstellung - trotz der erheblichen Kosten durch verminderten Pflegeaufwand und verkürzte Heilungszeiten eine Kostenersparnis darstellt. Der Einsatz in der extramuralen Versorgung ist eher selten, da obwohl die Vorteile ebenfalls gegeben sind, die hohen Kosten derzeit nur in Ausnahmefällen von der Krankenkasse getragen werden.
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Univ. Prof. Dr. Gerald Zöch
FA f. Plast. ChirurgieAbtlg. f. Chirurgie
Donauspital, 1220 Wien, Langobardenstr. 12
Fon: (++43/1) 288 02-3302
Fax: (++43/1) 288 02-3380
E-Mail: gerald.zoech@wienkav.at

“V.A.C. gegen Dekubitus”

Die tatsächliche Effektivität unterstützender Systeme in der Wundheilung lässt sich nur anhand zweiter Faktoren beurteilen – der langfristigen Erfahrung und dem Erfolg an so schweren Defekten wie sie bei Dekubitus (DQ) häufig vorliegen. Dabei ist klar, dass wir in einem Krankenhaus entsprechend frustran anbehandelte, häufig schwerst betroffene PatientInnen versorgen müssen.

Entsprechend ausreichende Erfahrungen liegen derzeit im Bereich der Vakuumtherapie nur für das so genannte V.A.C.-System vor. Eingesetzt wird es ab Stadium III also dem Volldefekt in allen Hautschichten. Das sind häufig eindrucksvolle, mehr als handflächengroße Ulcera im Gesäßbereich.

Die Ansprüche an eine gelungene Wundtherapie bei derartigen chronischen Wunden sind vielseitig und komplex: Abwehrzellen sollen einwandern, um Infektionen zu vermeiden. Das Ödem soll abgebaut werden. Neues Gewebe soll sich möglichst rasch bilden. Gefäße und Nerven sollen einsprossen und Vieles mehr. Die Herausforderungen sind auch ökonomischer Art, denn derartige Methoden müssen auch kostenmäßig Vorteile durch raschere Heilung bringen.

Wir verfügen heute über so viel Erfahrung, dass wir guten Gewissens sagen können, das VAC kann das alles und das Wirkprinzip mag auf den ersten Blick einfach und leicht kopierbar erscheinen. Auf den zweiten Blick zeigen sich aber die Feinheiten. Und so gehen wir vor nachdem die Wunde entsprechend von Nekrosen befreit und gereinigt wurde. Ich persönliche bevorzuge den so genannten PU-Schaum. Das ist ein großporiges , sehr saugfähiges Schaumstoffmaterial, das der Wundgröße entsprechend zugeschnitten werden kann. Handelt es sich um eine größere Wunde, können auch mehrere dieser Schwämme nebeneinander gelegt werden.

Der nächste wichtige Schritt ist die Vakuumversiegelung mit einer Folie. Der Wundbereich wird luftdicht abgeschlossen, ein Ansaugstutzen eingesetzt und durch Absaugen ein Unterdruck aufgebaut. Durch ein spezielles Sensorsystem ist der Druck allerdings in allen Teilen der Wunde gleich und wird durch Rückkopplung auch stabil gehalten. Der erste Effekt ist, das Abwandern von unnötiger Gewebsflüssigkeit. Durch den Unterdruck werden die Wundränder zusammengezogen. Der Zellstoffwechsel wird angeregt. An der Grenzfläche zum Schwamm kommt es zur vermehrten Bildung von Granulationsgewebe. Entzündungsflüssigkeit und freie Radikale werden abgesaugt. Die Gefäßeinsprossung wird gefördert und das verbessert die Versorgung mit Sauerstoff und Wachstumsfaktoren, die für die Heilung benötigt werden. Ein Verbandswechsel ist nur alle drei Tage notwendig und der Schwamm wird der sich verkleinernden Wunde entsprechend angepasst.

In Summe führt die zu einer beschleunigten Wundheilung mit einer deutlich reduzierten Belastung für die Betroffenen. Man muss sich vorstellen, dass tägliche Verbandwechsel bei derartig ausgedehnten Wunden letztlich eine gefürchtete Tortur sind. Nicht zuletzt sind heute die Kosten immer ein zentrales Thema, das nicht immer richtig interpretiert wird. Die Kostenvorteile der Therapie sind evident und leicht nachvollziehbar.

So errechnete ein publiziertes ökonomisches Fallbeispiel der Universitätsklinik in Lübeck bei der Versorgung eines Glutealabszesses (Abszess am Gesäß) eine Drittelung der Fallkosten von 8.500.- auf 2.800.-€. Das sind doch Zahlen, die für sich sprechen. Prof. Dr. Dietrich Nord von der Universität Konstanz hat für Deutschland bei einen Gesamtkostenaufwand für Dekubitus Grads III/IV, Diabetischem Fuß und Ulcus cruris von rund 5 Mrd. Euro bei 760.000 Betroffenen errechnet. Der Wert der jährlichen Sachkosten beträgt nach seinen Angaben 2,7 Mrd. €. Ein vollständiger Einsatz der VAC-Therapie in diesen drei Indikationen würde den Kostenträgern 1,4 Mrd.€ einsparen – so Nord. Auch das Aliquote Zehntel im Vergleich mit Deutschland wäre eine enorme Summe oder ganz einfach jeder erfolgreich behandelte Fall ein wichtiger Fortschritt.
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Prim. Univ. Doz. Dr. Rupert Koller,
Vorst. d. Abtlg. f. Plastische & Wiederherstellungschirurgie
Wilhelminenspital der Stadt Wien
1160 Wien, Montleartstr. 37
T: +43-1-49150-4501 & +43-664-110 75 51
E: rupert.koller@wienkav.at

“Besser mit dem Messer!”

Generell ist zum Thema Dekubitus zu sagen, dass diese PatientInnen nach wie vor keine wie auch immer geartete Lobby haben. Dort, wo Krebserkrankte längst Forderungen stellen, RheumapatientInnen sich zur Selbsthilfe zusammenschließen, werden Dekubitus-PatientInnen vor allem auf Wartelisten gesetzt, weitergeschickt und erfahren häufig nicht die richtige oder eben eine unzulängliche Behandlung. All das auch noch häufig zu spät. Es sei denn, sie haben Glück und finden in einem der wenigen kompetenten Zentren Platz. Das gilt insbesondere für die Versorgung von ParaplegikerInnen (Querschnittgelähmten) die vom pflegerischen und medizinischen Einsatz außerordentlich aufwändig ist.

Bei all der Vielfalt der konservativen Möglichkeiten – der aktuelle Verbandstoffkatalog bietet mit über 1.400 Positionen mehr als die bekannte Qual der Wahl – sollte nicht vergessen werden, dass es darüber hinaus schon seit jeher bewährte Methoden gibt, die freilich nicht allen zugänglich sind, die sich heute als ExpertInnen für Wundheilung deklarieren.

Es sind dies jene Möglichkeiten, die der Plastischen Chirurgie etwa mit Lappenplastiken oder einfachen Hauttransplantationen zur Verfügung stehen.

Freilich muss unterschieden werden, um welche Art des Dekubitus (DQ) es sich überhaupt handelt, welche Konsequenzen er hat, welcher Leidensdruck von diesem Defekt ausgeht und wie die Zukunftsperspektiven des Patienten insgesamt aussehen. Die Kernfrage ist immer – Was bringt der rasche Wundverschluss den Betroffenen?
Grundsätzlich wird man einen erstmals aufgetretenen Dekubitus bei einer Querschnittslähmung, wo vielleicht ein junger Mensch frühzeitig wieder in einen Arbeitsprozess eingegliedert werden soll, möglichst rasch und möglichst operativ behandeln, um Zeit zu sparen. Insgesamt sind Erstdefekte der chirurgischen Sanierung besser zugänglich als Rezidive. Eine klare chirurgische Indikation bei DQ sind auch ältere PatientInnen nach einmaligen Ereignissen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall, wenn von deren rascher Rehabilitation ausgegangen kann.

Desgleichen Betroffene, bei denen der chronische Schmerz in Verbindung mit dem DQ eine massive Belastung er Lebensqualität darstellt.

Unbedingt operativ interveniert muss weiters werden bei Knochenentzündungen, offen liegenden Gelenken oder Fistelbildung zum Darm bzw. der Harnblase.

Es existieren aber auch klare Kontraindikationen für eine chirurgische Sanierung – etwa nicht rehablilitier- und mobilisierbare geriatrische Fälle sowie generell alle PatientInnen mit mangelnder Kooperationsbereitschaft.
Dabei liegt die Chirurgie bei richtiger Indikationsstellung hinsichtlich der Behandlungsdauer ausgezeichnet. Eine international publizierte Arbeit, die in diesem Zusammenhang gerne zitiert wird, berichtet, dass die Heilungszeit eines DQ bei 247 Tagen liegt, die VAC-Therapie benötigt 97 Tage und die chirurgische Intervention? Es ist wenig bekannt, dass im Idealfall die wesentlichste Phase der Heilung binnen 12 Tagen abgeschlossen ist und der Patient nach 3 Wochen wieder voll saniert im Rollstuhl sitzen kann. Weit schwieriger ist die Situation beim Rezidiv, wo unter Umständen eine Kombination verschiedener Methoden der rascheste Weg zum Ziel ist.
Diese Ausführungen sollen keineswegs die Erfolge konservativer oder durch Apparaturen gestützter Methoden schmälern, sondern lediglich daran erinnern, dass es „daneben“ einen sehr effizienten und oft weit kostengünstigeren Weg gibt – nämlich die Hand des versierten Chirurgen in einem erfahrenen Team von Pflegekräften und Medizinern.
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