01.10.2008

Kongresspressekonferenz

"Operative Dermatologie"

„Wunden – Wenn Nichts mehr geht. . .“

Univ. Prof. Dr. Kornelia Böhler

Kongress-Präsidentin, Univ. Klin. f. Dermatologie, Wien

„Botox – Fluch oder Segen?“

Univ. Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic

Venex-Institut, Wien

“Krebstherapie aus der Tube?”

Prim. Dr. Werner Saxinger

Abtlg. f. Dermatologie, Klinikum Wels

“Wächterlymphknoten – Letzte Barriere bei Melanom”

OA Dr. Josef Koller

AOD-Vorsitzender, Univ. Klin. f. Dermatologie, Paracelsus Med. Privatuniv. Salzburg

_________________________________________________________________________________________________________

“Wunden – Wenn nichts mehr geht . . . „

Es darf als gesichert gelten, dass die konstante Entwicklung auf dem Gebiet der Wundversorgung die Behandlungssituation deutlich verbessert hat. Dennoch heilt 1/3 der chronischen Wunden trotz der Ausschöpfung modernster Methoden nicht ab. Das führt dazu, dass diese chronischen Ulcera – meist treten sie am Bein auf - auch eine enorme finanzielle Belastung des Gesundheitssystems darstellen. Mit rund 1% der Gesamtbevölkerung ist das ein häufiges Leiden, in Österreich gehen wir daher von rund 80.000 Betroffenen aus.

Ursächlich liegen vor allem Krampfadenleiden und Folgezustände nach Thrombosen zu Grunde, häufig vergesellschaftet mit Diabetes oder kardiovaskulären Krankheitsbildern. Die PatientInnen zeigen die Tendenz, extrem spät ärztliche Hilfe aufzusuchen, und das, obwohl chronische Wunden zu erheblichem Leidensdruck führen. Nicht zuletzt auch im sozialen Bereich, weil „man mit den stinkenden Füßen nirgends mehr hingehen kann“.

Von „chronischen Wunden“ sprechen wir, wenn trotz intensiver, optimierter Behandlung nach 3 Monaten keinerlei Besserung auftritt oder die Wunde länger als ein Jahr besteht. Keinesfalls vergessen darf hier die Therapie der Grund- und allfälliger Parallelerkrankungen werden.
Selbst in diesen Fällen verfügen wir über eine Methode, die eine bis zu 80%ige Heilungschance bietet - Das ist die Spalthautabdeckung.

Als „Spender“ dient typischerweise ein gesundes Hautareal, meist an Gesäß oder Oberschenkel. Mit dem Dermatom (vereinfacht eine Art „Hauthobel“) wird ein zwischen 0,2 und 0,6mm dicker Lappen von der oberflächlichen Haut abgetragen.
Dieses autologe (körpereigene) Transplantat wird zur Defektdeckung verwendet.

Spalthautlappen wachsen innerhalb von wenigen Tagen im Wundgebiet ein. Voraussetzung für das Gelingen der Spalthauttransplantation ist eine infektionsfreie Wunde. Bei komplikationsfreien Verläufen heilen bis zu 100% der Spalthautransplantate ein. Es ist möglich, Spalthaut gekühlt aufzubewahren und erst einige Tage nach der Entnahme aufzubringen. Wenn nicht genügend intakte Haut zur Hautspende zur Verfügung steht, kann Spalthaut eingeschnitten und zum Flächengewinn wie ein Netz auseinander gezogen werden (Mesh-Technik). Die dadurch entstandenen Lücken schließt das Transplantat durch Nachwachsen selbst. Der Hautdefekt an der Entnahmestelle heilt üblicherweise wieder problemlos ab.

Univ. Prof. Dr.- Kornelia Böhler
Dematolog.- Univ. Klinik Wien
1090 Wien, Währinger Gürtel 18-20
T: +43.(0)1.40400.7700
Email: kornelia.boehler@meduniwien.ac.at

_________________________________________________________________________________________________________

“Botox – Fluch oder Segen?„

Erst kürzlich brachten die Medien verschiedene Meldungen, die von diversen Warnungen und Fragestellungen seitens amerikanischer und europäischen Gesundheitsbehörden im Zusammenhang mit der medizinischen Anwendung von Botulinustoxin berichteten. Diese hochwirksame Substanz wird von „Bacterium Clostridium Botulinum“ gebildet und stellt bei verdorbener Konservennahrung eine lebensgefährliche Bedrohung dar.

Aufgrund der Tatsache, dass es zur Lähmung motorischer Nerven und damit der Muskulatur führt, wird es in der Medizin seit vielen Jahrzehnten in Ophthalmologie, Neurologie (Schiefhals, nervöses Augenzwinkern etc.) und der kosmetischen Medizin als Spasmolytikum (Krampflöser) verwendet.

Diese Teilbereiche wurden in de Berichterstattung allerdings vermengt und damit ein entsprechend undifferenzierter Eindruck geschaffen.

Je nach Anwendungsgebiet werden zunächst völlig verschiedene Konzentrationen von Botulinumtoxin eingesetzt. Bei kosmetischen Indikationen ist diese Konzentration im Vergleich zu neurologischen Anwendungen geradezu verschwindend gering.
Entsprechend der erwünschten Wirkung zeigen die Präparate auch eine unterschiedliche Gewebediffusion, die vereinfacht als „Wanderung“ der Substanz bezeichnet wird.

Hier liegt auf der Hand, dass die Anwendung in der ästhetischen Medizin auf einen sehr eng begrenzten Wirk-Radius von einigen Millimetern beschränkt bleiben muss und daher entsprechend sichere Präparate zur Anwendung kommen. Andersfalls würde der Einsatz nicht nur zu erwünschten Effekten, sondern auch zu unerwünschten Wirkungen in den benachbarten Muskeln kommen (Z.B, herunterhängen des Augenlides oder des Mundwinkels).

Aber es gibt zwei Besonderheiten, auf die zu achten ist. Woher kommt das Präparat? International – nicht zuletzt über das Internet – sind minderwertige, unkontrollierte Billig-Präparationen in Umlauf, die ein nicht zu bezifferndes Risiko darstellen. Wer wendet an? Hier ist in Österreich große Sicherheit gegeben, da die Anwendung Laien jeder Art streng untersagt ist. Es handelt sich um ein hoch wirksames Medikament, das in einem invasiven, medizinschen Eingriff eingebracht wird. Im Ausland wird das unterschiedlich gehandhabt.

Gerade die AOD (Arbeitsgemeinschaft Operative Dermatologie) ist in Österreich eine jener Instanzen, die ihre Mitglieder durch spezielle Kurse in der Anwendung von Botox gezielt schult – gesondert für Anfänger und Fortgeschrittene - und eine Zertifizierung verleiht. Sollte es dennoch zu Nebenwirkungen kommen, so sind diese reversibel, da die Nerven in der Lage sind, nach wenigen Wochen über kollateral nachwachsende Bahnen ein Areal neu zu innervieren.

Univ. Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic
Institut Venex, 1080 Wien, Alser Str. 47
T: +43.(0)1.402 1516, Email: schuller1@vienna.at

__________________________________________________________________________________________________________

„Krebstherapie aus der Tube„

Wir unterscheiden in der Dermatologie – stark vereinfacht gesprochen - grundsätzlich zwei Formen des Hautkrebses, den „schwarzen“ und den „weißen“. Allerdings ist anzumerken, dass das Melanom, wie der schwarze Hautkrebs in der Fachsprache heißt, ebenfalls in einer „weißen“ Form ohne die charakteristische dunkle Färbung auftreten kann.

Zur Gruppe „weißer Hautkrebs“ gehören im Wesentlichen das Basaliom (Basalzell-Karzinom) und das Plattenepithelkarzinom (PE). Beim PE-Karzinom unterscheiden wir unter der Bezeichnung „Aktinische (strahlenbedingte) Keratose“ das CIS (nicht invasive Form) - kann unbehandelt zur invasiven Form werden - vom bereits invasiven Karzinom. Während das Basaliom nicht metastasiert und vor allem zu lokalen Problemen führt, treten bei der invasiven Form des PE-Karzinoms sehr wohl Metastasen auf. Der „weiße Hautkrebs“ entsteht vor allem auf den so genannten „Sonnenterassen“ des Körpers. Das sind besonders stark sonnenlichtexponierte Stellen wir beispielsweise die (unbehaarte) Kopfhaut, der Nasenrücken oder der Handrücken. Es kommt zu zunächst punktförmigen weißlichen, gelegentlich schorfartigen Veränderungen.

Wie für alle Krebsarten gilt, je früher die Diagnose desto erfolgreicher die Behandlung. Im Zweifel sollte man keinesfalls warten, sondern schon beim ersten Verdacht ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Vor allem handelt es sich um eine zwar gut behandelbare, aber mit 20% der Bevölkerung über dem 60. Lebensjahr sehr häufige Krebserkrankung. - Das sind mehr als 200.000 Betroffene in ganz Österreich.

In der Therapie wurde früher vor allem die Kryotherapie (Aufbringen von flüssigem Stickstoff und Abtragen des Schorfes) angewendet. Heute kommen – vorzugsweise bei „flachen“ Tumoren - vermehrt topische (=lokal aufgetragene) Substanzen in Cremeform zu Anwendung. Zum Einen Imiquimod (Aldara®-Creme*), ein lokal hoch wirksamer Immunmodulator, zum Anderen Diclofenac (Solaraze®-Gel*), eine Substanz, die als Entzündungshemmer (Gruppe Nicht Steroidale AntiRheumatika) und Schmerzmittel seit Jahrzehnten breite Verwendung findet.

Imiquimod wirkt als Immunstimulator über das „Andocken“ an Immunzellen und die darauf folgende Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Diese Zytokine (IL-1, TNF-alpha, IFN-alpha) aktivieren die körpereigenen Entzündungszellen, die ihrerseits die Tumorzellen wirksam angreifen. Insgesamt werden stimuliert: die angeborene Immunantwort, die erworbene zellvermittelte Immunantwort, die tumorspezifische Apoptose sowie das „immunologische Gedächtnis“. Letztere Wirkung konnte durch aktuelle internationale Daten, die eine besonders niedrige 5-Jahres-Rezidivrate von nur 13% belegen, eindrucksvoll bestätigt werden. Ursprünglich kam die Substanz aus der Behandlung der Feigwarzen, da Imiquimod auch gegen Viren wirksam ist. Imiquimod ist für die Behandlung von Basaliom, Aktinischer Keratose und PE-Karzinom – also aller Formen des „Weißen Hautkrebses“ zugelassen.

Diclofenac ist in dieser Zubereitung an Hyaluronsäure gebunden, um es an der Oberfläche zu „halten“. Der exakte Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen ganz allgemein Angiogenese und Entzündung. Indirekt verhindern sie so die Tumorproliferation und fördern die Apoptose von Tumorzellen. Die Anwendung ist ausschließlich auf die Behandlung der aktinischen Keratose beschränkt.

Topische Behandlungen haben im Vergleich zur konventionellen Kryotherapie bei gleicher oder sogar besserer Wirksamkeit den Vorteil, dass auch eine Mit-Behandlung der – ebenfalls geschädigten (field cancerisation) – Tumorumgebung erfolgt, die man als „Sustained Field Clearance“ bezeichnet. Das ist zur Prävention von Rezidiven (Wiederauftreten) von entscheidender Bedeutung. Somit stehen mit diesen neuen Darreichungsformen besonders schonende Therapieoptionen zur Verfügung.
*Produktnennung lt. AMG nur in medizinischen Fachmedien zulässig

Prim. Dr. Werner Saxinger, FA f. Dermatologie/Angiologie
Abtlg. f. Dermatologie, Klinikum der Kreuzschwestern Wels
AT – 4600 Wels, Salzburger Str. 65
T: +43 (0)664/1522 941, Email: werner.saxinger@klinikum-wels.at

________________________________________________________________________________________________________

„Wächterlymphknoten – Letzte Barriere bei Melanom„

Das moderne Sentinel-Konzept geht auf die Urologie der 70-er Jahre zurück und stammt eigentlich aus der Penis-Karzinom-Diagnostik. Anfänglich wurde dabei noch nicht mit radioaktiven Tracern sondern mit Patentblau gearbeitet.

Der Begriff „Sentinel“ benützt ein englisches Wort für „Wächter“. - Daher auch „Wächterlymphknoten“. Als Sentinel-Lymphknoten (SLN, sentinel lymph node) bezeichnet man den ersten Lymphknoten im Lymphabflussgebiet eines Tumors. Das Überlegungskonzept lautet: Sollte ein Tumor bösartig sein, würden einzelne, über die Lymphbahnen „abwandernde“ Krebszellen auf jeden Fall in diesem Lymphknoten nachweisbar sein. Ist er frei von metastasierenden Zellen, kann man theoretisch davon ausgehen, dass auch die nachfolgenden Lymphknoten nicht befallen sind.

Dieses diagnostische Konzept wird heute bei vielen Karzinomen eingesetzt. So auch beim Melanom - umgangssprachlich „schwarzer Hautkrebs - einem extrem aggressiven Karzinom der Haut. Hier kann der drainierende LyKn nuklearmedizinisch markiert werden. Man bringt dazu den Radiotracer in der Umgebung des Tumors ein und verfolgt ihn bis zum ersten Lymphknoten. Der Operateur spürt diesen radioaktiv markierten Lymphknoten mit einer Gammasonde auf und entfernt ihn selektiv, um ihn histologisch zu untersuchen.

Der Befall oder Nicht-Befall des Sentinel-Lymphknotens hat prognostische Bedeutung. Im Falle einer Metastasierung ist er als erster betroffen, da sich die Karzinomzellen verhalten wie Treibgut im Bach. Mikrometastasen im SLN sind in der Regel konstantem Wachstum unterworfen. Das heißt in der Praxis: je größer eine SLN-Metastase und je mehr oder größer die Metastasen in regionalen Lymphknoten, desto höher ist das Risiko einer Disseminierung (Streuung in andere Organe) des Melanoms. Mittels so genannter Immun-Escape-Mechanismen entziehen sich die Karzinomzellen dem Immunsystem. Dazu gehört die inadäquate Antigenpräsentation (wird daher nicht als solche erkannt) durch die Tumorzelle, die Abgabe von Immunhemmsignalen aus der Umgebung des Tumors, das Unvermögen von tumorspezifischen, zytotoxischen T-Lymphozyten (Killerzellen) am Tumor anzudocken sowie das Unvermögen des Tumor-Microenvironments die T-Zellfunktion zu unterstützen.

So verliert der Wächterlymphknoten seine Abwehrfunktion und die Metastase wächst obligat weiter. Daraus folgt: Mit zunehmender Zahl metastasierter regionaler Lymphknoten verschlechtert sich die Prognose stark bis auf weniger als 25% wenn mehr als 4 regionale Lymphknoten mit Makrometastasen besiedelt sind! Das Auftreten von sekundären Lymphknoten-Makrometastasen lässt die 5-Jahres-Überlebensrate auf 52% sinken.

Aus dieser speziellen Situation heraus ist gut verständlich wie wichtig und bedeutend die Untersuchung des Sentinel-Lymphknotens in Bezug auf die Prognose und letztlich auch die Therapie beim Melanom ist.

Konkret sprechen dafür:
• Die Präzision der Methode
• Er stellt den stärksten Prognosefaktor überhaupt dar
• Selbst bei positivem SLN verbessert sich die Prognose durch die therapeutischen Konsequenzen
• Der Eingriff als solcher ist relativ harmlos und nebenwirkungsarm


OA Dr. Josef Koller, Vorsitzender des AOD
Dematolog. Univ. Klinik Salzburg der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität
AT - 5020 Salzburg Müllner Hauptstraße 48
T: +43 (0)662 / 4482-3001
Email: J.Koller@salk.at
__________________________________________________________________________________________________________


FOTOS DER REFERENTiNNEN UND ILLUSTRATIONSFOTOS JEDERZEIT AUF ANFORDERUNG VERFÜGBAR

Anforderung