SYMPOSIUM

„AD(H)S — DIE NEUE THERAPIEOPTION“

Samstag, 3. Juli 2010, 10.00h
Ars Electronica Center, 4040 Linz, Hauptstr. 2

Veranstalterin:
PROPAED
Abtlg. f. Kinder- & Jugendheilkunde
NÖ Landesklinikum St. Pölten, 3100 St. Pölten, Probst Führerstr. 4

PROGRAMM

Advocatus Diaboli: Prim. Univ. Prof. Dr. Klaus Schmitt, Linz
Advocatus: Dr. Wolfgang A. Schuhmayer, Gars

“Fettsäuren und Gehirnleistung”
Prim. Univ. Prof. Dr. med. Karl Zwiauer
Abtlg. f. Kinder- & Jugendheilkunde—Landesklinikum St. Pölten

"AD(H)S—Das Krankheitsbild“
OA Dr. med. Wolfgang Kaschnitz
Univ. Klinik für Kinder– und Jugendheilkunde, Graz

"Gibt es die Amphetaminfalle?“
Univ. Prof. Dr. med. Peter Hofmann
Univ. Klinik für Psychiatrie, Graz

"Neue Chance Omega-Fettsäuren“
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Huss
Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität , Mainz

"Was zeigt die Behandlungserfahrung?“
DDr. phil. et med. Ulrich Preuss
Univ. Bern, Kinder- & Jugendpsychiatrische Dienste, CH

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Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Karl Zwiauer
Landesklinikum St. Pölten, Abteilung für Kinder & Jugendheilkunde
3100 St. Pölten, Propst-Führer-Strasse 4
Tel.: 02742 - 300 – 13506, Fax: 02742 - 300 – 13519, Email: karl.zwiauer@stpoelten.lknoe.at

Omega-Fettsäuren & Gehirnleistung

Wir erleben derzeit in Sachen Omega-Fettsäuren geradezu einen „Publikations-Hype“ mit über 1.000 Veröffentlichungen jährlich. Damit holt die klinische Medizin nach, was die Nobelpreiskommission bereits vor rund 30!!! Jahren honoriert hat – die Erkenntnisse um die Bedeutung dieser Fettsäuren (und der daraus gebildeten Eicosanoide wie Prostaglandine, Leukotriene, Thromboxane).

Die reinen Fakten sprechen für sich: 60% des Trockengewichtes des Gehirns ist Fett, 22% des zerebralen Cortex bestehen aus ungesättigten Fettsäuren, die Membranphospholipide der Neuronen bestehen zu 50% aus ungesättigten Fettsäuren. Die höchste Konzentrationen von DHA (Docosahexaensäure, 22:6 ω-3) finden sich in der Retina, Gehirn und Nervensystem. DHA ist notwendig für Nervenzellmyelinisierung und Reizleitung

Pränatal und perinatal finden wir eine beträchtliche Speicherung von n-3 LC-PUFA und DHA im Gehirn und membranreichen Geweben. - 30-45 mg/Tag im letzten Trimester. Eine optimale Gehirnfunktion nur, wenn ausreichende Mengen an n-3 langkettigen Fettsäuren (DHA) zugeführt werden. Daher ist die ausreichende Versorgung der Schwangeren mit den entsprechenden Fettsäuren essentiell. Zahlreiche Studien konnten diese Zusammenhänge belegen. Die Optimierung der Versorgung von Schwangeren mit n-3 LC-PUFA fördert die kindliche Entwicklung (IQ, feinmotorische Entwicklung, Sozialverhalten) bis ins Kindesalter – folglich spielt das Stillen eine wichtige Rolle, denn gestillte Säuglinge zeigen deutlich höhere DHA Konzentrationen im Gehirn und anderen Geweben.

Seit Beginn des 20. Jahrhunderts stellen wir folgende „Fettzufuhrentwicklung“ fest: Gesamtfette, gesättigte Fette und Transfette sowie auch Omega-6-FS werden zum Teil extrem vermehrt, Omega-3-FS hingegen deutlich vermindert konsumiert. Omega-6-FS sind in allem, was die ÖPsterreicherInnen „gerne“ essen vom Bratwürstel bis zum Schweinsbraten, Omega-3-FS sind nur in bestimmten Fischen (zB Sardinen, Anchovis) und Nüssen enthalten. Bereits diese Imbalance spielt eine bedeutende Rolle, da im Organismus verschiedene – vor allem auch ungesunde Fette kompetitiv an den Rezeptoren für die „guten“ Omega-3-FS binden. Es muss also nicht unbedingt ein klassischer Mangel über verminderte Zufuhr und mangelnde Synthetisierung zugrunde liegen.

In den 1980er-Jahren haben Beobachtungsstudien erste Hinweise auf den Zusammenhang zwischen Omega-3/6-FS-Mangel und verschiedenen neuropsychiatrischen Symptomkreisen gegeben. Darunter waren ADHS, Depression, Demenz, Autismus, Schizophrenie u.a. Das alleine konnte aber nur zur Generierung von Hypothesen dienen und keinesfalls als Beweis. Hier waren und sind noch immer placebokontrollierte radomisierte Studien nach EBM-Kriterien nötig.

Was lässt sich also zusammenfassend sagen? LC-PUFA spielen eine zentrale Rolle in der Entwicklung und Ausreifung des Zentralen Nervensystems. Optimale Entwicklung ist nur bei optimaler Nährstoffzufuhr (ω-3/ ω-6 Fettsäuren) gewährleistet. Eine suboptimale Zufuhr führt zu Entwicklungsdefiziten und Funktionsstörungen. Veränderungen der Fettsäurezufuhr zeigen eine/n
Mangel/Imbalance von ω-3/ω-6 Fettsäuren in der Bevölkerung. Bei Kindern mit neurokognitiven Störungen – ADHS, Dyslexie, Dyspraxie, Autismus etc. findet sich oftmals ein Mangel/Imbalance von ω-3/ω-6 Fettsäuren. Optimierung der Fettsäurezufuhr kann zu einer klinisch signifikanten Verbesserung führen.
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OA Dr. Wolfgang Kaschnitz
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Auenbruggerplatz 34/2, A-8036 Graz
Tel.: ++43 316 385 12605 , Fax: ++43 316 385 13300, Mail: wolfgang.kaschnitz@medunigraz.at

Was ist ADHS?

Hinsichtlich der neurobiologischen Hintergründe kann vereinfacht gesagt werden, dass dem ADHS ein funktioneller Mangel an Dopamin und Noradrenalin zugrunde liegt, der sich als Impulssteuerungsdefizit auswirkt.

Das kann nun durch eine genetisch determinierte Veränderung der Dichte an entsprechenden Rezeptoren und einer damit verbundener mangelhafter Präsentation der Transmitter im synaptischen Spalt begründet sein.

Da es sich unter anderem um ein Impulssteuerungsdefizit handelt, ist die therapeutische Antwort nicht „Dämpfung“, sondern eine Verbesserung (Stimulation) der Transmittersituation mit Medikamenten bzw. – in der neuen Therapieoption – eine Verbesserung der „Performance“ der Nervenzellen.

Die drei generellen Hauptsymptomgruppen sind: Aufmerksamkeitsstörung, Impulskontrollstörung und Hyperaktivität. Je nach Lebensalter finden sich klinisch unterschiedliche Schwerpunkte aus dieser Trias. Dabei darf nicht vergessen werden, dass die „Typologie“ des ADHS im Wesentlichen auf jenes Alter fokussiert, in dem die Erkrankung meist erstmals auffällt und das ist das „Volksschulalter“. Die Diagnose wird auf Basis einer Auswahl aus 18 Kriterien nach DSM IV gestellt.

Liegt ein klares Symptombild vor, ist die Diagnose relativ einfach, aber schon im Vorschulalter imponiert das ADHS so, dass wichtige Differentialdiagnosen berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören etwa oppositionelle Störungen, Bindungsstörungen oder Regulationsstörungen.
Ähnlich die potentiellen Möglichkeiten eine Fehldiagnose beim Erwachsenen, beispielsweise mit bipolaren Störungen, einer Borderlinepersönlichkeit, dissozialen Störungen oder der Depression.

Bemerkenswert sind auch die potentiellen Spätfolgen, wenn ein ADHS (oft) nicht erkannt wird. Hierzu gehört eine Häufung krimineller Energie, der Griff nach Drogen oder auffällige Unfallfrequenz, durch fehlende Impulskontrolle.

Das Therapieprinzip ist multimodal. An erster Stelle steht auch weiterhin die Psychoedukation, die versucht, die Eltern als Co-Therapeuten zu gewinnen, die durch stark strukturierte Abläufe das Verhalten der Kinder günstig beeinflussen. Gegebenenfalls kann das durch eine direkte Verhaltenstherapie beim Kind ergänzt werden.

Bisher an zweiter Stelle – also vor der Einführung von „Equazen pro“® - kam die klassiche medikamentöse Therapie mit amphetaminergen Stimulantien bzw. Atomoxetin (selektiver Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmer)
Erfreulich bei diesen Therapieoptionen ist der rasche Wirkungseintritt. Problematisch potentielle Nebenwirkungen bei längerer Gabe und vor allem auch der Einsatz bei Kindern unter dem 7. Lebensjahr. Die Verabreichung psychotroper Substanzen in der Phase der Gehirnreifung soll mit äußerster Zurückhaltung erfolgen.

Vor diesem Hintergrund wird die Ergänzung der Behandlungsoptionen durch das neue Omega-Fettsäure-Präparat sowohl in Form einer adjuvanten Gabe zusätzlich zu den Medikamenten aber auch als Therapieschritt zwischen Psychoedukation und Pharmakotherapie Verwendung finden.
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Univ. Prof. Dr. Peter Hofmann
Allg. beeideter und gerichtl. zertifizierter Sachverständiger
Univ. Klin. f Psychiatrie, 8036 Graz, Auenbruggerplatz 22
Tel.: 0316 - 385 – 3415, Fax: 0316 - 385 – 3556, Email: p.hofmann@meduni-graz.at

Gibt es die Amphetaminfalle?

Zunächst muss gesagt werden, dass die Stimulantien vom Amphetamintyp in der Behandlung des ADHS natürlich ihre Berechtigung haben hinsichtlich einer rasch eintretenden Wirkung. Aus dem Mangel an Therapiealternativen war es in der Vergangenheit sicher oftmals gar nicht möglich, zu einer anderen Verordnung zu greifen, wenn Familientherapie oder Psychoeducation nicht ausreichend helfen konnten. Somit also eine „Falle“, der man gar nicht entgehen konnte. Allerdings auch eine Therapie, die auf Seiten der Eltern immer wieder Widerstand und den Ruf nach Alternativen laut werden lässt. Zu Unrecht?

Die rezente Literatur (Literatur beim Verfasser) weist auf die problematische Situation bei den so genannten Pre-Schoolers hin, also den Kindern unter dem 6./. Lebensjahr. Hier findet sich eine deutlich schlechtere Verträglichkeit für Stimulantien, ein instabiler Therapieerfolg sowie große Variabilitäten im grundsätzlichen Therapieerfolg. Weitere erhebliche Nebenwirkungen sind Schlafstörungen oder Zwangsgedanken sowie vermindertes Längenwachstum (-20%) und geringeres Körpergewicht (-55%).
Eine 3.-Jahres-Studie, die Jugendliche begleitete ergab eine wesentlich höhere Delinquenz der AmphetaminpatientInnen (30% vs. 8% i. d. Normalbevölkerung) in Bezug auf Ladendiebstahl, Köperverletzung und Waffengebrauch. Ähnlich auch die Komorbidität in Bezug auf Alkoholismus und das Phänomen des Medikamentenverkaufs.

In Bezug auf das „Sudden Infants Death“-Syndrom verlangt die FDA nunmehr ein entsprechendes kardiales Risikomanagement, wenn kardiale Ereignisse in Familien gehäuft vorkommen.

Die sogenannte „Rain-Studie“ begleitete die Probanden über 14 Jahre, um die Langzeiteffekte der Stimulantiengabe zu analysieren. Unbestritten bleibt auch hier der Nutzen der Sofortwirkung. Anders die Schlüsse zur Langzeitgabe: der therapeutische Nutzen wird in Bezug auf die Hauptsymptome des ADHS klar in Frage gestellt. Insbesondere in Bezug auf soziales sowie emotionales Verhalten und akademische Fähigkeiten. Es wurde weiters eine konsequente Erhöhung des diastolischen Blutdrucks um etwa 10mmHg festgestellt, während der systolische unbeeinflusst blieb.

Die Rain-Study sieht sich dennoch weniger als definitiv schlüssig aussagekräftig – vor allem aufgrund der limitierten Zahl an Probanden – zeigt aber Eines sehr deutlich. Während wir über die Sofortwirkung und Kurzzeiteffekte von Stimulationen doch relativ gut Bescheid wissen, fehlen die entsprechenden Evidenz basierten Kenntnisse für die Langzeitgabe nahezu völlig.

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Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Preuss
Oberarzt, FA f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und, Psychotherapie
Psychologe, Master of Medical Education (Universität Bern)
Universitäre Psychiatrische Kliniken, CH - 4025 Basel Wilhelm Klein-Strasse 27
Tel. +41 61 3255896, Fax. +41 61 3255721, E-mail: ulrich.preuss@upkbs.ch

Omega-Fettsäuren – Erfahrungen aus der Schweiz

Was ist die wissenschaftliche Fundierung zum Einsatz von Omega-3-FS? Sie sind integraler Bestandteil neuronaler Zellmembranen. Sie verbessern die interzelluläre Signaltransduktion. Sie sind essentiell für den Dopaminmetabolismus im fronto-cortico-striatalen System. Und es gibt eine pathogenetische Verbindung zu den Aufmerksamkeits-und Hyperaktivitätsstörungen (ADHS).

An erster Stelle der Behandlung der ADHS steht immer die Psychoedukation, im Bedarf gefolgt von medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen. Neuer ist die Anwendung von Omega-3-Fettsäuren – bei dieser Störung, in diesem Falle als FSMP (food with special medical purpose). Eltern und Kinder sind über die Bedeutung und Anwendung der O-FS eingehend zu informieren. Grundsätzlich gibt es drei Möglichkeiten eines (relativen) Mangels: Minderzufuhr, geringe und extrem langsame Bildung und Veränderungen im Metabolismus wie die konkurrierende Bindung an Rezeptoren in Bezug auf andere Fette. In ADHS-Familien findet man vielfach vermehrt Ernährungsdefizite und Stresssituationen, die eine ADHS begünstigen.

Die Studienlage ist noch kritisch zu beurteilen, da tendenzielle Ergebnisse bisher keine suffiziente Therapiegrundlage bieten und nur wenige Studien den Anforderungen einer Evidenz basierten Medizin entsprechen. Nur im Falle von „Equazen pro“ gibt es derartige eindeutigere Studien, die auch die Bedeutung der hoch dosierten Einnahme unterstreichen.

Zur Auswahl stehen entweder 6 Kapseln täglich oder 3 Teelöffel der Flüssigform, zu den Mahlzeiten eingenommen. Kinder bevorzugen die flüssige Form, da sie nicht gerne „Kapseln schlucken“, wobei im Einzelfall ggf. zu Beginn leichte Durchfälle auftreten können. Es empfiehlt sich das Durchmischen unter kalte Getränke und Speisen (wie etwa Joghurt). Keinesfalls darf man jedoch Erhitzen, da dies zu einer Denaturierung der wirksamen FS führt.

Bei gering bis mäßig ausgeprägter Symptomatik kann eine Therapie – Psychoedukation als Grundlage immer vorausgesetzt - alleine mit „Equazen pro“ erfolgen, FS könne aber auch adjuvant mit Pharmaka eingesetzt werden. Wenngleich es dazu keine ausreichenden Studien-Daten gibt, kann nach entsprechend langer Anflutungszeit eine Reduzierung der psychotropen Substanzen versucht werden.
Entscheidend ist der Hinweis, dass das Auffüllen der Fettspeicher entsprechend lange dauert. Mindestens 3-4 Wochen, ggf. auch länger. Erst nach 12 Wochen kann daher auf eine niedrigere Erhaltungsdosis umgestellt werden. Das muss man den Betroffenen deutlich machen, um nicht falsche Hoffnungen zu wecken.

Der langsame Wirkungseintritt ist sicher die größte Hürde für diese Therapie, neben eventuellen geschmacklichen Präferenzen oder einfach der Tatsache, dass unbekannten Behandlungswegen eben mit mehr Skepsis begegnet wird.

Leider ist in der Schweiz diese sehr innovative Behandlungsoption noch zu wenig bekannt, findet aber zunehmend unter den Fachpersonen und Patienten mehr Interesse und Akzeptanz. „Equazen pro“ stellt eine suffiziente Option mit wachsender Evidenz dar. Dies zeigt, dass der Einsatz essentieller Nahrungsbestandteile in der Medizin der Zukunft höhere Bedeutung haben wird.
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Statt der Referattestes von Prof. Huss / Uniklinik Mainz
versenden wir an InteressentInnen gern seine aktuelle Übersichtsarbeit
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Auch sämtliche Präsentationen sind als PDF verfügbar