MONTAG, 17.5.2010
1. AKUTMEDIZINISCHE PRESSEFAHRT
"Reise in das Innere der Luftröhre..."
Prim. Dr. Helmut Trimmel
Vorst. d. Abteilung für Anästhesie, Notfall- & Allgemeine Intensivmedizin
LK Wr. Neustadt, 2700 Wr. Neustadt, Corvinusring 3-5
T: 02622/321-3851. M: helmut.trimmel@wienerneustadt.lknoe.at
“Hinter den Kulissen der Akutmedizin…”
Notfallsituationen gehören zum Alltag der klinischen Medizin. Es ist daher laufend erforderlich, die enstprechenden Kenntnisse zu verbessern und sich auf unvorhergesehene Szenarien vorzubereiten. Tatsache ist, dass die klinische Realität manche Erfahrung gar nicht ermöglicht weil spezielle Notfälle einfach zu selten auftreten. Die Analogie zur Fliegerei bietet sich an: denken Sie etwa an die Wasserung eines Airbus im Hudson-River 2009. Kann man das in der Realität „üben“? – Nein, natürlich nicht.Aus der Luftfahrt abgeleitet ist daher das medizinische Simulatortraining. Dieses Training benötigt hoch technisierte Simulationszentren wie in Grimmenstein-Hochegg, nun dankenswerte Weise vom Land Niederösterreich eingerichtet und zur Verfügung gestellt. Seit 2010 können hier ÄrztInnen in standardisiert akutmedizinische Simulationsszenarien trainieren.
Einen hohen Stellenwert nehmen dabei „non-technical-skills“ ein – das richtig Verhalten bei kritischen Ereignissen: Teamorientierung, situative Aufmerksamkeit, Führungsfähigkeit, Kommunikation und Kooperation – denn die Technik funktioniert in der Medizin meist reibungslos, aber die Schnittstelle „Maschine-Mensch“ hat gelegentlich ihre Tücken. Anders formuliert, soll damit der „human factor“ minimiert werden. Video-Analysen ermöglichen in der Aufarbeitung eines solchen „Einsatzes“ einen optimalen Lerneffekt.
Im NÖ Zentrum für medizinische Simulation und PatientInnensicherheit werden entsprechende Fortbildungmodule angeboten, die sich nicht nur an ÄrztInnen, sondern an die Gesamtheit des involvierten Teams richten.
Die wesentlichen Elemente sind: Kinderanästhesie, Anästhesie des Erwachsenen, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Spezialmodule.
Für diese sehr moderne und aufwändige Art der Fortbildung verantwortlich ist ein interdisziplinäres Instruktorenteam aus Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin, welches nach internationalen Richtlinien zertifiziert ist.
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“Notfallmedizinische Simulation”
Beim Begriff Simulation ist die Assoziation zu Luftfahrt und Pilotentraining nicht weit. Schon lange werden auf den Flugsimulatoren Situationen trainiert, die in der Realität nicht erlernt werden können. Das wohl dramatischste Beispiel für eine solche Situation ist die Landung eines Airbus 320 durch den US-Piloten Chesley Sullenberger auf dem Hudson River in New York 2009. Man kann das Notlandungen eines Flugzeuges nicht in der Realität „üben“, aber man kann es bestmöglich im Simulator trainieren. Der Sinn dahinter ist, in der zeitlichen Enge der „Notfallsituation“ rasch die richtigen Entscheidungen zu treffen – nicht, ohne nachzudenken, aber ohne viel nachdenken zu müssen.Dieses Konzept hat sich die Medizin und hier insbesondere die Notfallmedizin mit Simulatoren und Simulationszentren zu Nutze gemacht. Besonders das Training von Kommunikation und individuellen Verhaltensweisen ist die Stärke eines solchen Simulatortrainings. Mensch – Technik und Situationsmanagement greifen wie ein Räderwerk ineinander und können so aufeinander abgestimmt und optimiert werden.
Das Training als solches besteht aus 3 Elementen:
1) Briefing: Teamzusammenstellung, Trainingsschwerpunkte, Szenariovorstellung
2) Training: Realitätsnah, ohne Patientenrisiko, Wiederholungsmöglichkeit („Stop – Restart“)
3) Debriefing: Audio/Video-Aufzeichnung, Trainer/TeilnehmerInnen-Feedback, Eigenreflexion
Die wesentlichen Charakteristika eines notfallmedizinische Szenarios sind: Kritische Situation (Lebensgefahr unter besonders schwierigen Umständen), kurze Entscheidungszeit (und ungünstige Rahmenbedingungen) und reibungsloselose Kooperation des Teams.
Ziel des Simulatortrainings ist also, die Abläufe in jeder Weise zu Optimieren, um durch die entsprechenden Verhaltensänderungen zu einer maximierten notfallmedizinischen Leistung zu finden.
Natürlich beinhaltet das eine Reihe von “technischen Wunderwerken“, die die Simulatoren letztlich darstellen. Es gibt „figurale“ Elemente – also Einzelsimulatoren wie einen menschlichen Körper (SimMan3G®) oder das Sim Baby® bei denen Vitalfunktionen kabellos über W-LAN abgerufen und während lebensrettender Maßnahmen verfolgt werden können.
Weiters gibt es „klinische Modelle“ – also komplette Szenarien, wo die TeilnehmerInnen in einem regelrechten OP bzw. einer Intensivstation trainieren.
Ein weiteres probates Mittel des klinischen Risikomanagements sind so genannte CIRS. Auch hier ist wieder ein kleiner Ausflug in die Luftfahrt erforderlich.
Industrie, Luftfahrt und NASA haben zur Analyse und Aufdeckung von Sicherheitsproblemen längst anonyme Meldesysteme, eben sog. Critical Incident Reporting Systeme („CIRS“), eingerichtet.
MitarbeiterInnen sind hier aufgefordert, Ereignisse zu melden, die zu Unfällen führten oder hätten führen können. Anonym sollte das Meldesystem deshalb sein, da gerade bei menschlichen Fehlern Hemmungen in deren öffentlichem Zugeständnis herrschen. Laut Arbeitsgemeinschaft der Bayrischen Notärzte wurden seither in der Luftfahrt international über 350.000 Zwischenfälle anonym gemeldet. Hieraus erkannte man klassische Ursachen für die Entstehung von Critical
Incidents. So z.B., dass etwa 75% aller Unfälle mit menschlichem Fehlverhalten zusammenhängen, das im Vorfeld vermeidbar gewesen wäre.
Ursächlich sind regelmäßig Störungen in der Teamarbeit, Arbeitsüberlastung, Übermüdung, Kommunikationsprobleme, Überwachungsprobleme, organisatorische Mängel, ungewöhnliche Umweltbedingungen und individuelle sonstige Fehler. Aus der Analyse dieser Critical Incidents heraus identifizierten die Wissenschaftler typische Risikofaktoren, gegen die gezielt Präventivmaßnahmen ergriffen wurden. Hieraus entstanden unter anderem das Sicherheitsdenken und die modernen Sicherheitssysteme in der Industrie (Risikopyramide, siehe Abbildung) wie auch in der Luftfahrt. Folge der gewonnenen Erkenntnisse sind z.B. Verhaltensschulungen von Cockpitteams oder die Anrechnung der Präsenzzeit auf die Arbeitszeit bei Piloten, um Arbeit bei Übermüdung zu vermeiden.
Die Methodik dieses Analysemodells lässt sich auf die Medizin übertragen, und erstmalig wandte sie Blum im Jahre 1973 auf die Anästhesie an. Schnell folgten weitere Analysen von Zwischenfällen in der Anästhesie. Leape publizierte 1991 im New England Journal of Medicine eine Studie, die besagte, dass viele unerwünschte Ereignisse in New Yorker Kliniken vermeidbar gewesen wären. In den letzten Jahren etablierte sich zunehmend das Prinzip des Critical Incident Reporting System in der Medizin, vornehmlich in der Anästhesie, um potentiell gefährliche Fehlerquellen präventiv zu erfassen.
Die Patientensicherheit hat sich in den letzten 20 Jahren im Fach Anästhesie nicht zuletzt aufgrund von Fehlermeldesystemen ganz entscheidend verbessert – vor 20 Jahren kam 1 Todesfall auf ca. 15.000 Narkosen, heute kommt ein Todesfall auf ca. 200.000 Narkosen. Grundsätzlich sind die bisherigen Erkenntnisse ähnlich wie die aus der Luft- und Raumfahrt. Relevanten Patientenschädigungen geht eine Vielzahl von Critical Incidents voraus. Menschliche „Fehler“ sind in den meisten Fällen ursächlich. Vor allem kommen durch die anonymen Erhebungen Patientenschädigungen ans Licht, die sonst undiskutiert und ungemeldet geblieben wären. Weil menschliche Fehler, die zu Patientenschäden führen, rechtliche Folgen für den Verursacher haben können, überrascht die oft versuchte Geheimhaltung kritischer Ereignisse nicht.
Die Anonymität der Meldungen in einem CIRS sichert Straf- und Sanktionsfreiheit. Durch die aktuellen Erkenntnisse über tatsächliche Zahlen und Ursachen von möglichen Patientenschädigungen durch die Erfassung „echter“ Critical Incidents schärfte sich das Bewusstsein für die Notwendigkeit einer verbesserten Patientensicherheit im Rahmen des klinischen Risikomanagements. Insgesamt zeichnet sich beim Critical Incident Reporting System in der Medizin eine viel versprechende Möglichkeit zur Verbesserung der Patientensicherheit ab, die zunehmend von Ärzten erkannt und genutzt zu werden scheint.
Nicht zuletzt gehören dazu auch hoch entwickelte Einzeltechnologien wie jene, die in der Folge dann auch noch gesondert vorgestellt wird - die Video-Laryngoskopie, wie etwa jene mit dem Glide-Scope®. Sie sind dann der Link zur realen Akutmedizin, wo diese spezielle Technologie einen neuen Sicherheitsstandard schaffen konnte. Insbesondere dort, wo bei der Atemwegsicherung sowohl im OP als auch notfallmedizinisch vor Ort schwierige Bedingungen zu erwarten sind. Grob zusammengefasst sind die wichtigsten Vorteile das „bessere Bild“, die damit wesentlich einfachere Intubation und nicht zuletzt stellt sie eine exzellente Schulungsmöglichkeit dar, da sie dem Probanden ermöglicht, „zu sehen, was gesehen werden soll“ – aber bei konventioneller nicht zu sehen ist . . .
Alle diese Technologien und Entwicklungen führen laufend zu einer Steigerung der PatientInnensicherheit und der konsequenten Reduktion von Fehlern. Das Training erfolgt idealerweise in hoch technisierten Simulationszentren wie hier in Grimmenstein-Hochegg, welches dankenswerte Weise vom Land Niederösterreich eingerichtet und zur Verfügung gestellt wurde.
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„Video-Laryngoskopie“
Das Standard-Laryngoskop nach Macintosh, wie es noch immer mehrheitlich verwendet wird, geht auf die Zeit des II. Weltkrieges zurück. 1943 erschien im Lancet die Arbeit: „Macintosh RR A new laryngoscope. Lancet 1943;1:205“
Wenngleich die Methode in vielen Fällen schon aus Kostengründen noch immer zum Einsatz kommt, sind in der Medizin Systeme im Vormarsch, die einerseits die Arbeit unter Sicht und andererseits die Sicherheit in schwierigen Situationen erhöhen.
Eine solche Innovation ist die Video-Laryngoskopie. Per definitionem handelt es sich um ein Laryngoskop mit fiberoptischen Anschlüssen oder mit Minikamera und eingebautem Display.
Video-Laryngoskope besitzen einen festen Spatel, an dessen Spitze sich eine Linse befindet, die über Fiberglas mit einem Kamera-Monitor-System verbunden ist. Sie werden zur Intubationsausbildung, bei schwieriger Intubation durch eingeschränkte Einsehbarkeit der Stimmbänder oder zur Lagekontrolle von Endotracheal- und Doppellumen-Tuben eingesetzt. Sie verschaffen dem Arzt gegenüber herkömmlichen Laryngoskopen ein vergrößertes Blickfeld, was die Intubation deutlich erleichtert. Portable Video-Laryngoskope stellen die neueste Generation dieser Geräte dar. Sie ermöglichen die vergrößerte Betrachtung des Kehlkopfs über eine im Spatel eingebaute Minikamera und ein im Handstück eingebautes Display. Kurz die wichtigsten Fakten und Vorteile dieser Systeme:
• Die Videointubation ermöglicht den "Blick um die Ecke" - direkt zu den Stimmbändern, bei manueller Intubation hingegen ist die direkte Sicht nötig.
• Das prädestiniert diese Methode zur Anwendung auch bei Gesichtstraumata, Anaphylaxien (allergischer Schock mit Kehlkopfschwellung), Schwellungen, im Liegen, bei Eingeklemmten Personen, bei geringem Platzangebot, immobilisierter Halswirbelsäule und ähnlichen Situationen
• Der Trachealraum wird durch eine LED-Lichtquelle ausgeleuchtet
• Eine Antibeschlag-Linse ermöglicht die Sicht auch unter betont schwierigen Bedingungen wie sie in der Notfallmedizin immer wieder vorkommen (Erbrochenes, Kälte, ...)
• Ermöglicht Intubation bei Cormack-Lehane I bis IV. Das ist eine Stadien-Einteilung für die Schwierigkeit einer Intubation
• Die Methode ist betont patientenschonend aufgrund der Spatelform und des geringeren Überstreckungsaufwandes durch indirekte Sicht
• Die Aufzeichnungsmöglichkeit ermöglicht die Dokumentation des Intubationsvorganges
• Durch den Monitor hat auch die Assistenz die Möglichkeit, den Intubationsvorgang zu beobachten und entsprechend zeitnah zu reagieren.
• Die Methode stellt eine wichtige Ausbildungsunterstützung dar, da durch die Sicht die anatomische Situation besser verstanden werden kann
• Diese Technologie ist auch in der Routine als Goldstandard etablierbar, da sie eine schnelle und sichere Methode darstellt, die zuverlässig und einfach handhabbar ist.
Prim. Dr. Helmut Trimmel
Vorst. d. Abteilung für Anästhesie, Notfall- & Allgemeine Intensivmedizin
LK Wr. Neustadt, 2700 Wr. Neustadt, Corvinusring 3-5
T: 02622/321-3851. M: helmut.trimmel@wienerneustadt.lknoe.at
„Video-Laryngoskopie“
Das Standard-Laryngoskop nach Macintosh, wie es noch immer mehrheitlich verwendet wird, geht auf die Zeit des II. Weltkrieges zurück. 1943 erschien im Lancet die Arbeit: „Macintosh RR A new laryngoscope. Lancet 1943;1:205“
Wenngleich die Methode in vielen Fällen schon aus Kostengründen noch immer zum Einsatz kommt, sind in der Medizin Systeme im Vormarsch, die einerseits die Arbeit unter Sicht und andererseits die Sicherheit in schwierigen Situationen erhöhen.
Eine solche Innovation ist die Video-Laryngoskopie. Per definitionem handelt es sich um ein Laryngoskop mit fiberoptischen Anschlüssen oder mit Minikamera und eingebautem Display.
Video-Laryngoskope besitzen einen festen Spatel, an dessen Spitze sich eine Linse befindet, die über Fiberglas mit einem Kamera-Monitor-System verbunden ist. Sie werden zur Intubationsausbildung, bei schwieriger Intubation durch eingeschränkte Einsehbarkeit der Stimmbänder oder zur Lagekontrolle von Endotracheal- und Doppellumen-Tuben eingesetzt. Sie verschaffen dem Arzt gegenüber herkömmlichen Laryngoskopen ein vergrößertes Blickfeld, was die Intubation deutlich erleichtert. Portable Video-Laryngoskope stellen die neueste Generation dieser Geräte dar. Sie ermöglichen die vergrößerte Betrachtung des Kehlkopfs über eine im Spatel eingebaute Minikamera und ein im Handstück eingebautes Display. Kurz die wichtigsten Fakten und Vorteile dieser Systeme:
• Die Videointubation ermöglicht den "Blick um die Ecke" - direkt zu den Stimmbändern, bei manueller Intubation hingegen ist die direkte Sicht nötig.
• Das prädestiniert diese Methode zur Anwendung auch bei Gesichtstraumata, Anaphylaxien (allergischer Schock mit Kehlkopfschwellung), Schwellungen, im Liegen, bei Eingeklemmten Personen, bei geringem Platzangebot, immobilisierter Halswirbelsäule und ähnlichen Situationen
• Der Trachealraum wird durch eine LED-Lichtquelle ausgeleuchtet
• Eine Antibeschlag-Linse ermöglicht die Sicht auch unter betont schwierigen Bedingungen wie sie in der Notfallmedizin immer wieder vorkommen (Erbrochenes, Kälte, ...)
• Ermöglicht Intubation bei Cormack-Lehane I bis IV. Das ist eine Stadien-Einteilung für die Schwierigkeit einer Intubation
• Die Methode ist betont patientenschonend aufgrund der Spatelform und des geringeren Überstreckungsaufwandes durch indirekte Sicht
• Die Aufzeichnungsmöglichkeit ermöglicht die Dokumentation des Intubationsvorganges
• Durch den Monitor hat auch die Assistenz die Möglichkeit, den Intubationsvorgang zu beobachten und entsprechend zeitnah zu reagieren.
• Die Methode stellt eine wichtige Ausbildungsunterstützung dar, da durch die Sicht die anatomische Situation besser verstanden werden kann
• Diese Technologie ist auch in der Routine als Goldstandard etablierbar, da sie eine schnelle und sichere Methode darstellt, die zuverlässig und einfach handhabbar ist.
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OA Dr. Wolfgang Puchner
AKH Linz, Abtlg f. Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, 4021 Linz , Krankenhausstr. 9
Tel:+43 (0)732/7806-2158, Fax:+43 (0)732/7806-2154, Mail: wolfgang.puchner@akh.linz.at
„Video-Laryngoskopie in der Praxis“
Eine Intubation besteht darin, durch die Stimmritze einen Beatmungsschlauch in der Luftröhre zu positionieren. Mit Hilfe eines Laryngoskopes wird der Rachen aufgespatelt und die Zunge verdrängt um den Blick auf die Stimmritze frei zu bekommen und somit unter direkter Sicht den Tubus einführen zu können. Diese Einstellung kann in bestimmten Situation erschwert bis unmöglich sein. Die neueste technische Weiterentwicklung der Intubationshilfen führt derzeit zu den sogenannten Video-Laryngoskopen, wie dem Glide-Scope. Mit der Möglichkeit des „Blick um die Ecke“ und einer Intubation unter Sicht (indirekt) auch in Situatonen des Versagens herkömmlicher Spatel kann somit die Patientensicherheit deutlich verbessert werden, aber auch der Komfort für den Behandler. Ein weiterer Beitrag zur bestmöglichen Reduktion von Intubationszwischenfällen ist geleistet.
Einige technische Details und Vorzüge:
• 60 Grad gewinkelter Spatel – damit Blick um die Ecke auf die Stimmritze, auch ohne Verdrängen der Zunge.
• Weniger Trauma für den Patienten als traditionelle Methoden- weniger Kraft erforderlich. Das bezieht sich auf Schäden an Zähnen, Lippen oder anderen Strukturen des Mund-Rachen-Raumes
• Schlankes Spatelprofil - erlaubt Anwendung auch bei eingeschränkter Mundöffnung
• Einfach zu lernen und anzuwenden - ähnliche Anwendung wie konventionelle Technik
• Integrierte hochauflösende Kamera an patentierter Spatelposition für optimalen Überblick
• LED Kameralicht zur kontinuierlichen Beleuchtung.
• Patentierte Anti-Beschlag-Technik verhindert Beschlagen der Linse.
• Farbmonitor: Darstellung & Video- Ausgabe/Aufzeichnungsmöglichkeit, Ideal für Ausbildungszwecke
Wo überall macht der Einsatz eines solchen Gerätes Sinn?
• Routine Intubationen, können noch einfacher und sicherer werden
• Schwierige Intubationen durch eingeschränkter Sicht auf die Stimmritze mit dem herkömmlichen Intubationsspatel – etwa durch Tumore, Entzündungen, Schwellungen, Infektionen, Verletzungen oder anatomische Abweichungen
• ungünstige Lage des Patienten - im Notarzteinsatz ausserhalb des Krankenhauses
• Immobilisierte Halswirbelsäule
• Re/Umintubation auf der Intensivstation
• Ausbildungszwecke – die Probanden lernen zu sehen, was sie nicht immer sehen können
• Supervision, Mitschaumöglichkeit über Monitor – 4 Augen sehen mehr als 2 – korrekte Tubuslage
• Visualisierung der Stimmbänder, Fremdkörper, Magensonde
Es gibt von diesem Gerät die „Klinikversion“, die in einem Koffer oder an einem Stativ befestigt ist. Die zweite Variante ist auf die Bedürfnisse im akuten Notarzteinsatz zugeschnitten. Speziell für diese Anwendung im Notarzteinsatz steht die „Ranger-Version“ zur Verfügung. Es ist kein Zufall, dass sie ursprünglich für die US-Army entwickelt wurde. Man könnte gleichsam von einer besonders robusten „Jeep-Version“ sprechen. Selbst bei einer Wassertiefe von 1m, oder auch auf über 6.000m könnte man mit diesem handlichen Gerät noch arbeiten. Es übersteht einen Fall aus 1m Höhe problemlos und wurde für eine Lebensdauer von 1.500 Intubationen konzipiert.
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DIE KOMPLETTEN UNTERLAGEN auf C D-R, Illustrations- und Hintergrundmaterial sowie FOTOS DER REFERENTiNNEN JEDERZEIT VERFÜGBAR